18项核心制度与重缺防范

十八项核心制度与重缺防范扬州东方医院陈国清《医疗质量管理办法》公布、实施制定背景保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”。2016年1月召开的卫生计生和医改工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”。2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量”。制定背景在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障医疗质量管理工作模式和工作机制，以及好的经验和做法，需要以制度的形式固化下来推广执行进一步明确各方（行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等）在医疗质量管理领域的责任和义务对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任需要进一步明晰4第四章医疗质量持续改进共8条5第五章医疗安全风险防范共3条2第二章组织机构和职责共8条7共4条第七章法律责任3第三章医疗质量保障共12条6第六章监督管理共6条医疗质量管理办法18第八章附则共2条第一章总则共5条《医疗质量管理办法》共8章48条医疗质量管理办法医疗机构及其医务人员应当遵循：临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守：医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。共18项首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度医疗质量安全核心制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度医疗核心制度（18项）核心制度的由来•2011年“三好一满意”活动•提出了十三项核心制度•2015年“全国大型医院巡查”•提出了十五项核发制度•2015年《医疗质量管理办法征求意见稿》•提出了十八项核心制度•2016年《医疗质量管理办法》颂布实施•正式确定了十八项核心制度•2018年十八项核心制度确定了核心条款1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）5、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度）6、手术怎么做？（术前讨论制度）7、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批（新技术和新项目准入制度）8、常规备血（临床用血审核制度）9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）10、护士姐姐来做三查七对（查对制度）11、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术（手术安全核查制度）12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）13、化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度）14、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）15、遗憾的是病人最后还是去世了（死亡病例讨论制度）16、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班还得写病历（病历管理制度）18、电子病历(HIS、LIS、PACS)，信息安全委重要：信息安全管理制度病历质量与重缺考核病历质量考核•病历书写规范（卫生部2010版）•江苏省病历书写规范（第二版2015年）•江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行2011年）•江苏省住院病历质量评定标准（2013年）•7个大项、80条细则、18项重缺•≥85分轻度缺陷（甲级）；70~85分中度缺陷（乙级）；70分重度缺陷（丙级、不合格病历）•其中对18项重度缺陷考核标准是：一票否决（不合格病历）病历的内涵基本层面：诊疗行为的载体医疗技术水平的体现法律层面：法律依据（书证）费用支付的依据（医保、农保、商业保险、工伤、交通事故）自我保护最有用的武器病历内涵体现：体现业务能力体现医疗质量体现诊疗规范体现核心制度执行情况体现管理水平与能力体现个人的价值与能力体现内涵一般重缺----通病1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误3.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历4.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录5.缺出院（死亡）记录核心制度----查房6.主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签核心制度----讨论8.确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录9.应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录10.死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录诊疗规范----水平11.主要诊断不确切，依据不充分12.缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误13.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗知情同意----法律14.缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名15.缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名16.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件严格意义上缺谈话人签字同样属于重缺！谁签字，谁负责！安全防范----证据17.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中18.缺手术安全核查记录1.代替、模仿他人签名2.非执业医师书写入院记录、首次病程录（医嘱、独立的操作）病历质量持续改进•PDCA模式（医院层面）：•P：计划（目标：消灭丙级病历、杜绝重缺，提高内涵质量）•D：实施（病历书写、规范诊疗、核心制度执行）•C：检查（环节质量检查、终末质量检查）•A：改进（质量持续改进、形成习惯）医院层面：医务处为主导，全员参与，人人有责，奖罚分明！病历质量持续改进•PDCA模式（科室层面）：•P：计划（质量控制目标）•D：实施（质量改进措施）•C：检查（质量控制手段和方法）•A：改进（发现问题，持续改进）科室层面：科主任是第一责任人，也有最有力的监督者，责任组长起关键作用（主治医师或组长）！病历质量持续改进•PDCA模式（个人层面）：•P：计划（想你要写的）•D：实施（记你所做的）•C：检查（查你做记的）•A：改进（发现自己的不足，指出并改进的）个人层面：基础是关键，知识就是内涵，能力是体现，习惯很重要！重缺防范•重缺一：字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名防范措施：实施电子病历签名规范审查前通读不允许涂改不允许隐藏原痕迹的涂改决不允许代替、模访签名重缺防范•重缺二：病历记录系拷贝行为导致的原则性错误防范措施：男女有别、张冠李戴不加思考的拷贝病历模版的修订慎密选择模版必要的修改通读后审签科室一定要制定与本科相关的操作记录、知情同意书；相关的病种的沟通记录；相关疾病的诊疗常规与病历模版；科主任严格审核，医务处审核。重缺防范•重缺三：使用无电子签名的计算机Word文档打印病历防范措施：问题基本不存在但一定要关注自己的签名没有手工签名，只打印名字在法律上是无效的签名要及时、规范重缺防范•重缺四：缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录•重缺五：缺出院（死亡）记录防范措施：关键把握好时间截点入院记录24小时完成首次病程录8小时完成危重病人首程当班完成抢救记录6小时内补记依法执业（执业签名）出院记录出院前完成并交患者或家属，存档部分请患者或家属签名归档病历全面检查，缺一不可！重缺防范•重缺六：主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签防范措施：时间截点：48小时简要记录病史、诊疗过程、阳性体征、阳性实验室检查结果列述诊断、说明诊断依据、提出诊疗措施、判断预后、提出防范措施、注意事项理顺诊断，明确治疗方案，病情评估很重要重缺防范•重缺七：科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签防范措施：时间截点：72小时补充不足（病史、体征）理顺诊断，说明理由按诊疗规范提出诊疗意见（按规范、指南、共识意见选择诊疗意见和理由）提出注意事项与沟通意见病情评估与交待重缺防范•重缺八：确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录•防范措施：入院一周不能确诊；三天不能停病危、一周不能停病重的；入院后病情有变化、改病重（危）的患者都要讨论认真做好病情评估工作很重要讨论意见结合主治医师查房意见科主任（副主任）医师查房意见记录陈述的不同意见重缺防范•重缺九：应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录•防范措施：三级、四级手术外请专家手术多科手术高龄患者手术基础疾病患者手术高风险手术非计划二次手术必须组织讨论讨论内容按要求形式与内容同样重要重缺防范•重缺十：死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录防范措施：时间截点：一周参加人员：全科人员、多专业（跨科）、必要时由医务处组织讨论内容：见死亡讨论要求内、外有别形式与内容一样重要重缺防范•重缺十一：主要诊断不确切，依据不充分防范措施：病历书写前先想一想第一诊断、主诉、现病史、阳性体征、阳性检查结果一致，诊断依据是否充分？危及生命的写在最前面原发疾病写在更前面其它的向后排防止遗漏，分条块写，按系统写重缺防范•重缺十二：缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误防范措施：时间截点：术后病程当班完成、手术记录当天完成手术记录必须是真实的、客观的、详尽的多看书，多问手术者手术医师审核，术者是第一责任人重缺防范•重缺十三：治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗防范措施：治疗措施必须针对你所下的诊断一定要关注生命体征（呼吸、血氧、血压、体温、脉搏、心律）一定要符合诊疗规范指南、专家共识要求危重患者一定要想到ICU想到沟通与协调（转上级医院、专科会诊、全院会诊）重缺防范•重缺十四：缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名•重缺十五：缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名•重缺十六：非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件防范措施：提高法律意识做到知情同意医师只行使建议权选择权、决定权交给患者规范法律文书履行严肃性、严格性谁签字，谁负责的原则重缺防范•重缺十七：植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中•重缺十八：缺手术安全核查记录防范措施：术前讨论时应明确相关事宜（使用的植入材料、手术方式、知情同意等）术前要有高值耗材使用知情同意书术中要明确记录使用植入材料术后条形码粘贴在手术记录后必须与供应商做好沟通手术安全核查、术前标记是必须的缺了签字就是没履行病历是医疗质