脊柱结核的诊断与鉴别诊断

脊柱结核的诊断与鉴别诊断许东东2013.11.21骨与关节结核概论是一种继发性病变,约90%继发于肺结核，少见继发于其他结核.绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时-发病.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节，好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.脊柱结核脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核的约50％。发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。约90%的脊柱结核病变均在椎体，常累及多个椎体，单纯附件结核少见。发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征临床表现1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。小儿有夜啼、不爱活动等。2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。4、脊柱畸形。5、活动受限。6、冷脓肿形成。7、不同程度的瘫痪。骨质破坏椎间隙变窄或消失后突畸形冷脓肿（寒性脓肿）死骨X线表现影像学表现（X线、CT、MRI）1、骨质破坏：主要引起松质骨的破坏，由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。L2、3椎体结核2、椎间隙变窄或消失间盘或软骨终板被破坏，嵌入椎体致椎间隙变窄，后期相邻椎体融合，为诊断脊椎结核的重要依据。L1、2椎体结核L3、4椎体结核、椎间隙消失3、后突畸形多见于少年儿童的胸椎结核，多个椎体破坏形成后突畸形，可伴有侧弯。4、冷脓肿为病椎周围软组织中的干酪性脓肿颈椎结核----咽后壁脓肿：表现为咽后壁软组织影增宽，呈弧形前突；胸椎结核----椎旁脓肿：表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；腰椎结核----腰大肌脓肿：表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化C4椎体结核正常颈椎X线T7、8椎体结核L2、3椎体结核5、死骨较少见，表现为砂粒状死骨L3、4椎体结核脊柱结核的CT影像能更清楚显示隐蔽的较小的骨质破坏，更容易发现死骨以及病理骨折的碎片；帮助了解脓肿的位置、大小以及周围组织的境界。显示椎管内脓肿和碎骨片突入椎管的情况。CT引导下脊柱穿刺活检脊柱结核MRI检查显示早期破坏区内的水肿范围和破坏区内的情况。软组织内脓肿的蔓延情况，了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。脊髓受压变性程度。实验室检查轻度贫血，仅10%白细胞升高活动期ESR明显增快PPD椎体病灶或软组织的活检------确诊鉴别诊断-----化脓性脊椎炎多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合。很少引起楔形变和后凸畸形类别脊椎结核化脓性脊柱炎病史肺结核他部位感染结核菌试验阳性阴性初发部位椎体椎体、椎弓、椎突发病缓慢急激或缓慢发热无高度或中等度疼痛钝疼、运动疼顽固、持续白细胞正常增加血沉中等高明显高骨吸收破坏骨硬化骨刺畸形明显轻度轻度明显轻度明显必发，明显轻度X线鉴别诊断-----转移性脊椎肿瘤脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿瘤转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏部位以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎转移的主要途径为血行，少数为淋巴道前列腺癌、乳腺、甲状腺癌，肺癌最为多见脊柱转移瘤和结核X线鉴别转移瘤结核患病椎体数骨质密度椎间隙软组织影脊柱曲度流注脓肿附件一个椎体或附件骨质破坏、密度增高大多正常少见影、边缘锐利、多弧形多无明显异常少见大多侵及附件两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂变窄或消失较大的梭形影等、边缘常光滑多见畸形多见极少临近的椎间隙高度不受侵犯保持正常鉴别诊断-----强直性脊柱炎自身免疫性疾病，好发年龄16-30岁，男性占90%，常累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展造成骨性强直和畸形组织相容性抗原（HLA-B27）阳性率很高X线晚期有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影鉴别诊断-----强直性脊柱炎竹节样改变谢谢！