脊柱融合与非融合术

脊柱融合与非融合术胡萍萍•脊柱融合术是指以病椎为中心，从病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定性及保护脊髓神经的目的。•脊柱融合术广泛应用于治疗脊柱畸形和其他脊柱疾患，如脊柱侧凸、后凸，脊柱骨折、脱位，脊柱滑脱及椎间盘疾病。•1932年，Capener首先采用前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱•1934年，Ito描述了旁正中腹膜后入路及前路脊髓减压植骨融合的方法•1946年Jaslow首次报道后路腰椎椎体间融合术（PLIF）•发现只是融合效果差，于是产生了•Toumey应用关节突螺钉和融合术治疗腰椎疾患•Straub将棘突钢板用于腰骶部融合；•Harrington于20世纪50年代后期研制了Harrington系统，提高了脊柱畸形的矫正能力和脊柱融合的成功率•椎弓根螺钉历史里程碑•后路经椎弓根内固定结合椎体间融合，可防止植骨块的移位，但仍未解决植骨块的塌陷及椎间高度的丢失等问题，因此，椎间融合器（Cage）便应运而生了。•1、后路融合术•（1）后外侧植骨融合术：这是目前使用最广泛的标准后路融合技术，包括关节突间、横突间及椎板•间植骨融合。关节突间植骨融合，清除小关节突的关节囊，可使用“Ｖ”形截骨法，咬除关节软骨，在•上下关节突的“Ｖ”形槽内嵌入植骨块。横突间植骨融合，在骶棘肌外侧缘处向深部分离暴露至横突，•将其表面凿成鱼鳞状，再将剪成火柴棒样的植骨块置于横突之间。此操作较困难，但是对于脊柱先天性发•育畸形（如有椎板缺如）的患者可以达到植骨融合的效果。椎板间植骨融合，用骨刀将椎板表面皮质凿•成鱼鳞状粗糙面，之后将自体骨（或同种异体骨）剪成火柴棒状，均匀铺在椎板表面，并稍许压紧。在胸•椎处，要对椎板行铰链式的去皮质，即把后皮质掀起不折断，其中植入骨块并与相邻椎板相连（架桥）。•（2）后路腰椎椎体间融合术（PLIF）•：①后路减压，要进入椎管及椎间盘后方，通常需要行全椎板减压，包括去除上位椎板的下•缘和几乎全部的下关节突。②椎管内血管的处理，将神经根与硬膜囊拉向中线后，尽早用双极电凝控制硬•膜外出血。③椎间盘切除，用尖刀在纤维环后方开口，用髓核钳切除椎间盘。手术操作一定要限于椎间隙•内,最大限度地减少前方血管的损伤。④椎体软骨终板的准备，用大小逐渐增加的扩张器撑开椎间隙，并用•刮匙刮除骨性终板。⑤植入骨块，植入大小合适的自体髂骨三面皮质骨或充满自体骨的椎间融合器，摄片•证实骨块的位置合适。经椎弓根短节段内固定。•（3）后路Cage融合术•（4）经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF）：为了减少PLIF•手术的并发症，Harms开创了TLIF手术。该手术具有行单侧关节突关节不完全切除即可实现椎体间融合、•保护硬膜囊及神经根、减少相邻节段失代偿、恢复脊柱正常序列、早期制动及避免逆行射精的特点，故近•年来开始应用于临床。•颈椎后路手术•后路减压，侧块螺钉及椎弓根螺钉固定手术•后路开门手术•2.前路融合术•前路腰椎椎间盘切除和椎体间融合术•适应证：结核病灶清除、肿瘤切除、脊柱畸形的矫正、腰椎滑脱、椎间盘内紊乱及无法施行后路融合但脊柱必须获得稳定时。•前路颈椎间盘切除和椎体间融合术•前路钢板及椎间及融合器固定术•随着对脊柱融合的研究，融合术后增加了相邻节段的负荷压力，从而加速其退变，导致手术相邻节段椎间盘晚期出现退变症状。因此，脊柱非融合技术治疗脊柱退行性病变作为传统融合术的替代治疗方法之一。•非融合技术保留了脊柱的运动性，临床应用而生。理论上减轻了融合后，临近节段的应力，而且保持了脊柱的活动性，避免了临近节段的退变发生。•全椎间盘置换技术全椎间盘置换(total•discreplacement，TDR)原理是将椎间盘切除后通过在椎间隙置入一个可以活动的人工假体，代替原来的椎问盘行使功能，实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变。•颈椎前路减压手术，椎间植骨融合术是治疗的常用方法。发生应力性退变，根据关节置换的经验，人们发明了颈椎间盘的置换。•间盘置换手术适应症：单间隙间盘突出，不伴颈椎不稳，未有钙化，椎管狭窄表现。•Roberter报道了76例关于前路融合和间盘置换之间的10年比较研究，融合组临近节段退变率34.6%，置换组为17.5%。•存在问题，脱落、松动、下沉、退变。翻修2次手术、异位骨化、自发融合。后突畸形。Charite自1984年起将自己发明的人工腰椎间盘假体进行多次改良，其中ChariteⅢ型假体已经给4ooo余例患者进行了椎问盘置换，优良率在86％一97％。Park等发现5.2%以上的病人存在临近节段的退变。Che等对5年腰椎融合病人随访42.5%的病人临近节段发生退变。•髓核置换后并不能恢复纤维环，小关节的力学传导，而是重建力学冲到来恢复的。•单一节段腰椎间盘突出症，体重指数不高于30.不伴随退变及不稳表现，椎间盘源性下腰痛或伴下肢疼痛。•Delamerter对6个月以上的融合和置换病人进行随访，6个月时疼痛未有明显区别，但是活动度置换组更好。•由于椎间之间活动是个三关节复合体，除了椎间盘还有后方双侧的小关节，随着时间的延长很快小关节发生退变。•后柱功能重建技术•棘突间撑开系统棘突间韧带样装置•经椎弓根螺钉韧带•经椎弓根螺钉的半坚强金属内固定装置。•脊柱非融合技术应用时问短，远期效果还有待于深入研究和探讨，而伴随它的是价格昂贵的进口医疗器械•不是所有病人都适合做非融合治疗。早期椎间盘病人采用后方弹性固定，间盘突出时采用间盘或髓核置换，后期病人采用椎间植骨融合固定术。非融合技术能改变相邻节段退变吗?袁文•在脊柱融合术应用的半个多世纪里，“融合”早已成为脊柱外科广为接受的“金标准”。在大多数脊柱手术中，融合与否已成为判断手术是否成功的主要标准之一。•然而，脊柱在融合以后其正常生理功能及生物力学行为发生了改变，许多问题接踵而至，例如邻近节段的退变、继发性失稳、生理活动的丧失等等，这些问题让学者们重新思考，是否可以在常规减压手术后不于融合。•即“非融合”，给予手术节段接近正常的生理活动，从而减少由于“融合”带来的一系列问题。•历经30余年的临床实践，非融合技术在得到令人鼓舞的临床数据的同时，一些问题无可避免的浮现，例如，人工椎间盘置换后的自发性融合、异位骨化、假体塌陷移位等等，后路非融合如人工韧带，棘突间撑开装置植入术后出现的植入物疲劳断裂、医源性椎管狭窄等等。•非融合最主要目的是减少术后临近脊柱节段的退变，但脊柱非融合手术后远期是否能完全避免相邻节段退变的发生?融合术后的临近节段退变是手术造成还是自然病程?目前还没有一致的答案。