胎儿窘迫诊断标准的指南解读

胎儿窘迫诊断标准的指南解读胎儿窘迫(fetaldistress)的概念ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的“胎儿窘迫”作为产前、产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及非特异性。认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。因此建议最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详细描述出其不良表现(如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分)。传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的综合状态。胎儿窘迫的病因概念母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。•胎儿急性缺氧系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因素有：（1）前置胎盘、胎盘早剥；（2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；（3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；（4）缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；（5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。胎儿窘迫的病因概念•胎儿慢性缺氧（1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等；（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；（3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。胎儿窘迫的病理生理变化概念子宫胎盘单位为胎儿提供氧气和营养，同时排出二氧化碳和其他代谢物。胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，当产时子宫胎盘功能失代偿时，会导致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。•胎儿缺血缺氧会引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、脑等重要器官。在胎心监护时出现短暂的重复出现的晚期减速。•如果缺氧持续，则无氧糖酵解增加，乳酸堆积(代谢性酸中毒)并出现心肌、脑的进行性损害。•如不及时干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺氧缺血性脑病甚至胎死宫内。•另外重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后易出现新生儿吸入性肺炎。胎儿窘迫的病理生理变化概念•妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水过少。•脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如未接触诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。胎儿窘迫的诊断1.产时胎心率异常：产时胎心率变化时急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到110bpm。当胎心基线率100bpm，基线变异＜＝5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。2.羊水胎粪污染：10%~20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、攻速过强、产程延长及休克等引起胎儿窘迫的诊断3.胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。4.酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若PH7.20（正常值7.25~7.35），P0210mmHg(正常值15~30mmHg)，PCO260mmHg（正常值35~55mmHg）,可诊断为胎儿酸中毒。急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、攻速过强、产程延长及休克等引起胎儿窘迫的诊断1.胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应与警惕，临产常见胎动消失24小时后胎心消失。2.产前胎儿电子监护异常：胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。3.胎儿生物物理评分低：=4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。4.脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致胎儿窘迫诊断标准的评价国外指南对目前临床常用诊断指标进行了循证评价包括:•产时胎心监护•产时胎心监护•羊水胎粪污染程度•出生时低Apgar评分胎儿窘迫诊断标准的评价产前监护手段分为4类，包括：•母体对胎儿活动的评价•有或无诱发宫缩时的胎心宫缩监护(cardiotocography，CTG)评价•胎儿行为和(或)羊水量的超声评价•胎儿多普勒脐血血流速度评价可以同时使用或分等级使用，选择有赖于对胎儿危险的认识、实施监测人员的经验、以及可得到的仪器支持而定。产前胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价1.CARDIFF法上午9时开始，孕妇卧位或坐位计数胎动，记录计数10次胎动所需时间，12h内应计数到10次胎动。2.SADOVSKY法进餐后1h，孕妇卧位计数胎动，至少应该感到4次胎动。胎动计数•对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自26～32周始应每天监测胎动(Ⅰ-A)•无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该知晓晚孕期计数胎动的重要性，自觉胎动减少时立即计数胎动(Ⅰ-B)胎儿窘迫诊断标准的评价•如胎动＜6次/2h，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括无应激试验(NST)和(或)生物物理评分(BPP)，在采取干预措施前排除胎儿畸形(Ⅲ-B)①NST正常，无高危因素，则继续每天计数胎动(Ⅲ-B)②NST正常，有高危因素或临床怀疑FGR或羊水过少，24h内评价BPP或羊水量，正常则继续每天计数胎动(Ⅲ-B)③NST不典型或异常，尽快进一步评价［BPP和(或)宫缩负荷试验(CST)以及羊水量的评价］(Ⅲ-B)。胎动计数胎儿窘迫诊断标准的评价NST•NST预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44%。在具有高危因素的孕妇中应用NST进行产前监护可以明显减少死胎的发生，但NST有反应型在随后1周内的临床意义存在0.3%的假阴性率和50%的假阳性率。•临床运用NST的建议:(1)有不良围产结局高危因素时，行产前NST(Ⅲ-B)(2)NST、胎动正常，无羊水过少时，不需行BPP或CST(Ⅲ-B)(3)尽早评价胎儿监护结果胎心电子监护胎儿窘迫诊断标准的评价CST(宫缩负荷实验)•在无条件行BPP检查的医疗机构，CST仍是一种产前评价胎儿的替代方法。CST结果的假阴性率为0.04%，假阳性率为30%。在预测胎儿健康方面，CST的假阴性率优于NST。•临床运用CST的建议:(1)出现不典型NST时，行CST以预测产时子宫胎盘功能，同时结合临床情况，有助于决定分娩时机和方式(Ⅲ-B)(2)不宜阴道分娩者不行CST(Ⅲ-B)(3)CST应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机构进行(Ⅲ-B)胎心电子监护胎儿窘迫诊断标准的评价BPP的生理、病理基础：•胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此引起的胎儿中枢神经系统管辖下的行为改变(如胎心变化、胎动、肌张力的变化)•同时低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿肾血流减少，肾脏滤过减少，少尿，羊水量减少。•此外，有些因素如孕龄;使用激素、硫酸镁;探头在母体腹部过度用力等也会影响BPP的结果。胎儿行为和(或)羊水量的超声评价胎儿窘迫诊断标准的评价•BPP的假阴性率为0.6/1000，假阳性率约50%•临床运用BPP的建议:(1)对不良围产结局风险增加的高危妊娠人群，具有设备、专家支持时，推荐用BPP评估胎儿健康状况(Ⅰ-A)(2)BPP结果异常，应综合其临床情况进一步处理(Ⅲ-B)胎儿行为和(或)羊水量的超声评价胎儿窘迫诊断标准的评价脐动脉多普勒研究不推荐作为整个孕妇人群的筛查手段，在合并有生长受限或高血压/子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用(ⅠA)最常用的脐动脉多普勒分析波形是S/D值，但舒张期血流的存在较S/D绝对值更具有临床意义。胎儿多普勒脐血流速度Karsdorp等的研究结果胎儿窘迫诊断标准的评价•明确脐动脉波形异常后进行干预可降低38%有风险妊娠的围产儿死亡率(Ⅰ-A)。在预测胎儿状况不良时，脐动脉多普勒的敏感性为50%，将BPP和脐动脉多普勒联合使用，其敏感性可达70%•临床运用BPP的建议:(1)脐动脉多普勒血流测定不作为健康孕妇的筛查试验，尚无证据显示其在健康孕妇中有使用价值(Ⅰ-A)(2)疑有胎盘功能不良的孕妇(如胎儿生长受限或胎盘病变时)，行脐动脉多普勒血流测定以评估胎儿胎盘循环(Ⅰ-A)(3)结合其他临床因素，出现脐动脉舒张末期血流减少、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分娩。若存在需用糖皮质激素促胎肺成熟时，应加强胎儿监护，一旦出现脐动脉舒张末期反向血流，应尽快分娩(Ⅱ-1B)胎儿多普勒脐血流速度胎儿窘迫诊断标准的评价产前监护手段分为4类，包括：•目前监护手段包括间断胎心听诊、CTG、羊水量与颜色、胎儿血样检测等。生物物理像、胎儿头皮刺激可作为该阶段胎儿监护的辅助手段。•遗憾的是目前未能找到一种手段可以准确预测胎儿可能发生缺氧以及缺氧的程度，能做的仅是严密监护、早期发现胎儿受损迹象，预防围产儿不良结局的发生。产时胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价研究发现:(1)胎心基线中等变异，即使存在减速，98%的胎儿不会出现pH≤7.15或出生后5minApgar评分＜7分(2)胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时23%的胎儿发生pH＜7.15或出生后5minApgar评分＜7分(3)胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加，特别是在晚期减速、基线变异减弱或变异消失时产时胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价SOGC关于产时胎心心动过速、心动过缓的处理建议:(1)胎心心动过缓超过3min，应该寻求急救医疗援助，准备急诊终止妊娠，如果在9min内未恢复正常，应将孕妇转移至手术间;9min内恢复者，向患者及家属告知病情(2)出现胎心心动过速(160～180bpm)，而无其他不良特征出现时，不应怀疑有异常。但如果出现胎心基线率增加，即使还在正常范围，但伴有其他异常时应该引起高度注意。产时胎儿监护胎儿窘迫诊断标准的评价•产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义目前仍有争议。•单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需结合胎儿监护进行评估。•重度胎粪污染往往与过期妊娠、羊水过少、胎儿生长受限时等胎儿发生酸血症的风险增加相关，后者会导致胎儿胎粪吸入，增高胎粪吸入综合征的发生率、新生儿死亡率。•羊水胎粪污染与CTG的结果有某些关联，CTG异常出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率显著增加。然而，胎儿血pH值正常并不能排除胎粪吸入可能性，多数胎粪吸入的新生儿可能不发生酸中毒。羊水胎粪污染胎儿窘迫诊断标准的评价•羊水胎粪污染为脑瘫危险因素•关于产时胎粪污染的指南推荐：羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴处立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生儿发生“喘息样”动作”，引起迷走神经刺激，使出生后新生儿状态不良及(或)心动过缓。恰当的做法是将出生后的新生儿快速交予新生儿医生团队，根据情况做出相应的清理呼吸道的处理。羊水胎粪污染胎儿窘迫诊断标准的评价•产程中联合应用CTG和测定头皮血pH值，可避免CTG的假阳性，提高胎儿窘迫诊断的正确率及降低不必要的手术干预。胎儿头皮血样检查