胎儿血流动力学在产科的应用

胎儿血流动力学在产科的应用江西省妇幼保健院产科余腊梅胎儿血液循环特点特有的血管通道：静脉导管、卵圆孔、动脉导管、脐动脉、脐静脉构成胎儿循环．胎儿肺的无功能1.脐动脉(UA)2.脐静脉(UV)3.静脉导管(DV)4.大脑中动脉(MCA)多普勒技术与相关指标S/D=收缩期峰值/舒张期末值S（systolic)-----代表收缩期峰值流速,反映血流量D（diastolic)-----代表舒张末期流速，反映远端血管床阻力。S/D比值体现了心动周期中血流速度变化的振幅，也就是在心脏舒张期，血流主要受循环末梢阻抗的作用而产生的减速度，阻抗越大血流减幅也越大，分子D越小，因此S/D比值将越大。阻力指数RI(ResistanceIndex)：RI=（S-D）/S搏动指数PI(PulsatilityIndex)：PI=（S-D）/MM-时间平均最高流速收缩期最高血流速度PSV(Peaksystolicvelocity)低阻力频谱:舒张末期血流速度越接近收缩期血流速度时，说明远端血管床阻抗越小，搏动指数也就越小高阻力频谱:当舒张期末血流速度与收缩期血流速度相差越大时，说明远端血管床阻抗越大，搏动指数也就越大脐动脉脐动脉循环是一低阻力的循环，多普勒波形反应胎盘的循环状态。随着妊娠的进展胎盘成熟，三级绒毛干数目增加，脐动脉舒张期的血流量增加。一些疾病使胎绒毛干小的肌性动脉消失，导致进行性的脐动脉舒张末期血流减少，直至舒张期血流缺失或反向。在脐动脉循环中舒张期血流反向反映胎盘受损的进展状态，提示超过70%胎盘动脉的消失或受阻。脐动脉血流频谱影响因素①胎儿心肌收缩力；②血管壁弹性和血液粘稠度；③脐一胎盘循环阻力；④胎心率；⑤脐带的取样部位；⑥胎动或胎儿呼吸。至少应观察10秒钟，以排除胎动或呼吸的影响在生理范围内的胎心率变化所引起的S／D值改变常可忽略不计。近胎盘附着处的脐动脉S／D值较低，而近胎儿脐轮处的脐动脉S／D值较高；脐动脉血流的特点及临床意义UA血流是测定胎盘外周阻力的指标,反映了胎儿-胎盘的循环状态,起预测胎儿宫内状况的作用.UA较粗,位置确定,易于检出(100%),出现最早,因此研究最多,作用最确定.UA的PI、RI、S/D随孕周增加而降低.异常：血流阻力参数大于各孕周第95百分位数或平均值加２个标准差．对脐动脉血流检测临床应用的评价是一项胎盘功能试验与胎心监护比较，监护的环节不同。S/D升高时胎儿往往处于缺氧的代偿期，缺氧进一步加重，表现为胎心监护异常，脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右在第22孕周以前，脐动脉血流波形变化不大，随着妊娠进展，胎盘循环阻力逐渐降低，舒张末期血流速度增加，S／D值、RI值和PI值逐渐下降正常脐动脉S/D24周以后4.0，30周以后3.5，38周以后3.0正常脐动脉RI24周以后0.70，30周以后0.60，38周以后0.55S/D比值分级：Ⅰ级：脐动脉血流阻抗小于3，脐动脉血流阻抗处于正常水平;Ⅱ级：3S/D4,胎儿胎盘循环处于代偿期，尚不会发生急性胎儿窘迫。应及时治疗，防止病情进一步恶化。Ⅲ级：当S/D比值大于4时，将导致围产儿预后不良，提示胎儿已进入失代偿期，情况许可时应尽早结束妊娠;Ⅳ级：AEDV又称舒张末期血流缺失提示围产儿已进入晚期失代偿，预后极差，并可能已发生围产儿心衰，随时可发生围产儿死亡。S/D升高表明胎盘阻力大，增加胎儿围生期的发病率和病死率异常妊娠时S/D比值变化小于孕龄儿：“敏感性低于二维超声检查胎儿径线和超声估计胎儿体重的方法。”脐动脉血流检测能分辨SGA是由于胎盘循环功能障碍引起，还是由于母体营养供应不足所致，预测改善母体营养条件后胎儿是否继续存在发育障碍。妊娠期糖尿病胎儿宫内死亡率很高，是非糖尿病妊娠的8.7倍。胎儿畸形当S/D比值增高时应想到胎儿畸形或胎儿先天性疾病的可能，尤其对于原因不明的SGA，合并子宫动脉S/D正常，提示有畸形可能，如伴有AEDV（脐动脉舒张末期血流缺如），母亲没有高血压，则更需考虑胎儿畸形。分娩期若宫缩时脐血流指标升高，可能影响围产儿预后。变异减速时胎心率下降期，脐血流指标明显升高，胎心率恢复期脐血流指标较低。过期妊娠羊水过少妊娠期高血压疾病胎儿窘迫AEDV(absentorreversedenddiastolicvelocity)AEDV不仅仅是胎儿－胎盘循环障碍的表现，还反映胎儿自身循环功能不良，与围产儿预后有密切关系．AEDV与FGR、FD、PIH、TTTS、胎儿畸形、染色体异常、死胎、羊水过少、早产等均相关．脐动脉舒张期血流消失，提示胎盘血流灌注受影响，血流阻力增高，异常的胎盘灌注将会导致胎儿心功能不全。胎儿脐动脉血流异常反向波，提示胎盘交换功能明显受损，胎儿缺氧，心功能不全。脐静脉分为胎儿腹内段与腹外段脐静脉，正常脐静脉频谱多为平坦无波折，在胎儿呼吸运动时可以见到大的波浪样起伏。胎儿心功能不全时，胎儿腹内段与腹外段脐静脉均可能出现搏动征，腹外段脐静脉搏动征表现与脐动脉波峰同步。脐静脉搏动征脐动脉舒张期血流消失伴脐静脉搏动，提示胎儿严重缺氧或心功能不全，是心衰的表现。静脉导管静脉导管DV是一个独特的分流器，能将充满氧气的血液从脐带静脉优先地经卵圆孔直接进入左心房，再输送到其它器官如脑部。静脉导管是脐静脉在肝内的重要分支，有53％的脐静脉血液通过静脉导管进入下腔静脉到右心房。静脉导管血流探测方法在胎儿经脐轮部的腹部斜切面上，显示脐静脉进入肝脏后。向后上方走行，在汇人下腔静脉之前的一段变得很细，即为静脉导管主要反映缺氧时心功能情况。当右心负荷增大，心功能失代偿时，静脉回流受阻，静脉导管心房收缩期流速下降，血流消失甚至倒置。由于血管细，流速高，彩超显示血流信号明亮血流频谱特征频谱呈正向双峰频谱，因受心脏心室收缩、心室舒张及心房收缩的影响而形成两“波”一“谷”。其心室收缩期峰值流速为55±17cm／s，心室舒张期峰值流速为44±17cm／s，心房收缩期峰值流速28±16cm／s。静脉导管是胎儿时期运输高含氧血流的重要通道，其频谱形态及血流参数可作为判断胎儿循环发生障碍的参考指标。DV在正常妊娠的波形变化DV血流在9~10周有可能被记录，12~15周89%可获得波形．DV血流的S、D，A随孕周增加而升高，S/D持续不变．DV血流在整个心动周期均为向前血流，心房期无反向血流是其典型表现．A波消失或倒置是其典型异常波形．静脉导管可以在矢状切面检出也可以在斜横切面上检查。位于脐静脉与下腔静脉近心端之间。形状呈细长的喇叭形无分支。DV的临床意义FGR评价右心室前负荷早期筛查染色体异常(与NT的价值)TTTS脐带异常地贫静脉导管异常A波的形成原理DV反映了脐静脉与右房之间的压力阶差胎儿心功能减退，右房压力升高，DV前向血流受阻，导致血流逆流，逆流程度不同，DV显示A波缺失或反向一例IUGR的DV异常A波的发展规律18周正常的DV波形24周A波加深，提示心房压力增高，静脉流入心房血流下降25周进一步反展为A波反转，S、D峰变锐利，提示心房压力进一步增高，心房收缩增强，血流反向大脑中动脉胎儿大脑中动脉往往中期妊娠后才开始出现舒张末期正向血流，PI值在妊娠中期和晚期初恒定，直到32周近足月妊娠才明显下降。提示脑血管阻力随着胎儿的长大而减低，血流量随之增加，以适应新陈代谢加快的需要。测量方法，用彩色多普勒获得脑部的Willis环，超声波的声束尽量与大脑中动脉平行，能准确地反映MCA流速。大脑中动脉血流频谱特征大脑中动脉是评估胎儿脑血管最易获得的超声图像。正常的脑循环为高阻力，胎儿出现宫内缺氧时大脑中动脉的RI和PI降低，而脐动脉RI和PI增高，提示大脑供血保护机制（微脑效应），此时，大脑中动脉的峰值流速增高。大脑中动脉峰值流速也可用于评估胎儿溶血性疾病，如Rh溶血病、地中海贫血、TTTS供血儿等，贫血时表现大脑中动脉流速增加。大脑中动脉血流频谱特征缺氧早期大脑血液供应增加，颅内血管扩张，阻力降低，大脑中动脉多普勒频谱显示舒张末期血流速度增加，PI值下降，说明缺氧早期的血流再分配。当大脑中动脉RI值、PI值明显下降，而脐动脉和腹主动脉的PI值升高，大脑中动脉PI值与脐动脉PI值的比值低于2个标准差时，提示严重缺氧的存在。正常大脑中动脉血流频谱MCA-PSVPSV:收缩期最大血流速度MCA-PSV和UVmax与胎儿HB和HCT呈相反变化．PSV被普遍认为是诊断胎儿贫血的“金指标”(＞1.5MoN有意义)RH溶血性贫血、胎盘血管瘤、B19病毒感染、地中海贫血方面的研究《多普勒超声技术用于诊治5例母胎间输血所致胎儿贫血》中国实用妇科与产科杂志2006年第11期：暨南大学附属第一医院收治5例由孕妇主诉胎动减少或消失、怀疑FMH的病例,孕周29～35周,立即记录其胎心监护（CTG）图形,分别在脐带穿刺或输血前后记录大脑中动脉收缩期血流峰值（MCA-PSV）和脐静脉最大血流速（UVmax）及大脑中动脉和脐动脉血流阻力指数（RI）,由脐带穿刺获得输血前后胎儿血红蛋白（FHb）和红细胞容积（HCT）.结果．．．所有病例CTG图形均表现为正弦曲线图形,所有病例MCA-PSV和UVmax均明显升高,而FHb、HCT则降低,但PI正常.5例中例4为抢救胎儿生命进行了即刻宫内输血.FMH通过KleihauerTest最后诊断.5例均即刻终止妊娠,胎儿预后均较好胎儿贫血的超声表现：胎儿期由于氧能量相对较低，加上来自母体及胎盘的生血剌激，红细胞计数和血红蛋白含量较高，出生时红细胞计数可达5～7×1012/L（500—700/mm3）血红蛋白可高达150～220g/L（15-22g/dl）。初生时由于产程的剌激及体内外环境的突然变化，白细胞计数为15～20×109/L（1.5-2万/mm3）血小板计数较稳定，与成人相似为150～250×109/L（15-25万/mm3）。从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变胚胎8周：HbGowerI，HbGowerII，HbPortland胚胎17周：HbF，HbA胎儿6个月：HbF约占90%出生时HbF约占70%为评价在母体红细胞异源免疫的情况下，胎儿超声和多普勒血液流速测定对于评估和预测胎儿贫血的诊断价值，伯明翰大学的DivakaranTG博士及其同事通过检索MEDLINE和EMBASE1970-2000年文献数据库以及相关参考书目，对胎儿贫血的无创性检查方法进行了系统的文献回顾。在所选研究中，胎儿超声检查或胎儿血管多普勒血流测定的准确度均与参考标准（胎儿血红蛋白）进行了比较。这些研究所评估的诊断性检查包括胎儿脾脏超声检查，脐静脉、静脉导管、大脑中动脉、胸主动脉、脐静脉联合胸主动脉的多普勒血液流速检测。研究选择、质量评估以及数据提取均独立重复完成。大脑中动脉多普勒最大血液流速的评估质量最高，其阳性概率比为8.45（95%可信区间为4.69-15.56），阴性概率比为0.02（95%可信区间为0.001-0.25）。目前尚无统一的标准方法来对这些技术进行评估。s-IUGR预后与治疗s-IUGR小胎儿的脐动脉多普勒频谱特征与预后相关。I型：脐血流舒张末期血流频谱正常预后较好，可严密监护至孕35～36周终止妊娠，Ⅱ型：持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置死亡率相对较高，要加强超声监测，静脉导管正常的情况下至少随访1次/周，胎儿病情无恶化，可将孕周延至32～33周Ⅲ型：间断性脐血流舒张末期血流消失或倒置预后处在Ⅰ、Ⅱ型间，于孕33～34周可分娩。Ⅰ型:脐动脉血流频谱正常Ⅱ型:脐动脉舒张末期血流持续缺失/反向Ⅲ型:脐动脉舒张末期血流间歇性缺失/反向生物物理评分评价胎儿宫内生理状态采用五项胎儿生物物理指标（BPS）。包括：1、无负荷试验NST；2、胎儿呼吸样运动FBM；3、胎动FM；4、胎儿肌张力FT；5、羊水量AFV。其中FBM、FM、FT、AFV均为B超检查结果。BPS5分，提示胎儿宫内情