29镇痛药不良反应的防治

镇痛药不良反应的防治上海市第十人民医院李玲2012年4月10日阿片类镇痛药不良反应的特点•常见于用药初期或过量用药时•不良反应发生及严重程度个体差异大•积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应•防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应•便秘•恶心呕吐•嗜睡及过度镇静•尿潴留•瘙痒•眩晕•精神错乱及中枢神经毒性反应•呼吸抑制•药物滥用及成瘾问题不良反应：便秘•常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期预防：多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等3天未大便给予积极治疗治疗：评估便秘的原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘强泻药：硫酸镁、比沙可定、乳果糖、山梨醇必要时灌肠必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药不良反应：恶心呕吐•发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天；出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗：轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用5-HT3受体拮抗剂持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径；茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺不良反应：嗜睡及过度镇静风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿换用镇痛药不良反应：尿潴留预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣治疗：轻度—皮肤护理，不需全身用药严重—局部用药：凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪不良反应：瘙痒•发生率约6%,主要发生于治疗初期预防初次用阿片类药用量不宜过高方法：轻度—数日后可能自行缓解中重度—酌情减阿片类药剂量。抗组胺、抗胆碱能或催眠镇静药（苯海拉明或美克洛嗪）不良反应：眩晕危险因素：老年人，肾功能不全鉴别：高血钙症，精神类药物治疗：避免选用哌替啶！减低阿片类药用量氟哌啶醇(0.5-1mg.po.q4h)不良反应：精神错乱及中枢神经毒性反应危险因素：用药过量，肾功能不全临床表现：Ｒ＜８次／分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡不良反应：呼吸抑制•药物过量导致呼吸抑制解救治疗：通畅呼吸道、辅助或控制通气、呼吸复苏阿片拮抗剂：纳络酮（0.4g加入10ml生理盐水,缓慢静推,必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制时每2-3分钟重复给药或将纳络酮2mg加入500mlNS或5%GS中静滴）应注意阿片控释片体内持续释放问题口服用药中毒者必要时洗胃阿片类药物过量的治疗•阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的•避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应•不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径阿片类镇痛药的不良反应综述哌替啶不良反应哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应•哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等•哌替啶作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长，易造成体内蓄积，加重神经毒性•肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日•NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应。即使增加用药剂量也不增加镇痛效果•长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应•常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性•长期使用NSAIDs镇痛药或非阿片类镇痛药物，若日用量达到限制性用量时，应考虑换用阿片类镇痛药物,或只增加阿片类镇痛药物的用药剂量NSAIDs的不良反应•老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量用NSAIDs者•FDA统计NSAIDs长期用药＞３个月发生消化道溃疡、出血及穿孔危险发生率为１-２％•如达1年，则发生率为2-5%NSAIDs不良反应的高危人群•选择适当的药物种类（下两个表格）•长期用药控制用药剂量•联合用药预防消化道溃疡：抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂米索前列醇、奥美拉唑等•注意合并症对用药的影响：低血容量、低白蛋白血症可明显增加非甾体类抗炎药的肾毒性和耳毒性•重视NSAIDs的滥用问题NSAIDs不良反应的预防措施NSAIDs对血小板功能的影响药物类别影响注释阿司匹林+不可逆影响血小板功能（对血小板的COX-1乙酰化作用）非乙酰化水杨酸—常用量对血小板无影响（胆碱水杨酸镁，二氟苯水杨酸）COX非选择抑制剂+可逆性影响血小板功能（大多数NSAIDs）COX-2部分选择抑制剂—双氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利（常用量）COX-2选择抑制剂—塞来昔布注：“+”为有影响，“—”为无NSAIDs对胃、十二指肠毒性极小轻中重塞来昔布双氯芬酸双氟苯水杨酸阿司匹林布洛芬氟比落芬阿扎丙宗美洛昔康吲哚美辛酮洛酸尼美舒利酮洛芬吡罗昔康•抗抑郁类药（三环类抗抑郁药）：常用的有阿米替林、多塞平等不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困难、尿潴留、震颤或癫痫发作等禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用辅助药物的不良反应（一）•抗惊厥类药：主要用于神经病理疼痛的辅助用药不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调，嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏反应、充血性心力衰竭注意：长期用药定期检查血象及电解质辅助药物的不良反应（二）•皮质激素类药：用于辅助治疗肿瘤侵犯中枢神经系统所致的疼痛(地塞米松、泼尼松)不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨质疏松、肌萎缩、低钾血症、水钠潴留、血糖增高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、创口愈合不良、易感染。禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活动性TB、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期糖皮质激素用于生理剂量替代治疗时无明显不良反应不良反应多发生于应用药理剂量治疗时，并且与用药疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径密切有关辅助药物的不良反应（三）•局部麻醉／抗心律失常类药不良反应：头昏、眩晕、恶心呕吐、倦怠、感觉异常、说话不清、肌肉震颤、昏迷、惊厥、嗜睡、呼吸抑制、周围神经炎、共济失调、心律异常、皮疹、水肿、厌食、便秘、出汗等禁用／慎用：肝肾功能不全、过敏、老年体弱适当减量辅助药物的不良反应（四）•双磷酸盐类:主要用于由癌症骨转移引起的骨疼痛，也可用于骨质疏松引起的骨疼痛不良反应：轻度恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、感冒样发热、肾功能损伤、颌骨坏死（罕见、严重）慎用：肾功能不全、妊娠或哺乳期注意：经脉用药量过高或速度过快可能损伤肾功能，用药剂量过高可能导致低钙血症，与牛奶、抗酸药和二价阳离子药同时服用会减低药效，高钙血症应在纠正脱水后用本药辅助药物的不良反应（五）•不良反应风险：消化道溃疡：同时用两种NSAID便秘：阿片＋５-HT受体拮抗剂类抗呕吐药阿片＋抗抑郁药肝毒性：卡马西平＋对乙酰氨基酚肾毒性：对乙酰氨基酚＋NSAID排尿困难：阿片＋镇静剂、阿片＋抗抑郁剂镇静：催眠镇静剂＋阿片或抗呕吐或抗抑郁剂联合用药可能增加的不良反应精神症状：三环抗抑郁剂＋糖皮质激素或抗惊厥剂抗惊厥剂＋局麻或抗心律失常药曲马多＋中枢神经系统类药凝血功能障碍：对乙酰氨基酚＋NSAID心功能异常：抗惊厥药＋局麻或抗心律失常药呼吸抑制：阿片类＋抗抑郁剂其他：阿米替林可能增加卡马西平不良反应联合用药可能增加的不良反应谢谢•邮箱：[e-mail]•传真：66303439•地址：延长中路301号