不同对比剂(造影剂)特点及应用选择

不同对比剂（造影剂）特点及应用选择南方医科大学珠江医院心内科刘磊2011年广州介入沙龙分类结构通用名分子量碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代（高渗）离子型单体碘酞酸盐6363251700第二代（低渗）非离子型单体碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克酸1270320600第三代（等渗）非离子型二聚体碘克沙醇155032029018702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。•等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。血管内皮细胞-细胞脱水-内皮皱缩和损伤高渗对比剂红细胞-细胞脱水-皱缩和变形血管外组织间隙的水分-水分通过毛细血管孔内流-血管扩张血管内皮细胞-细胞脱水-内皮皱缩和损伤高渗对比剂红细胞-细胞脱水-皱缩和变形血管外组织间隙的水分-水分通过毛细血管孔内流-血管扩张渗透压的重要性－血容量过多－不适－血管扩张－温热感－细胞形态学改变－发冷－血管内皮滲透性改变－疼痛1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.粘度与流速通用名碘含量(mg/ml)碘海醇300350碘帕醇300370碘普罗胺300370碘佛醇320350碘克酸320碘克沙醇320碘含量－－影像清晰度对比剂肾病（CIN）的定义目前CIN尚无统一的诊断标准。临床试验中CIN最常用定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基础值升高25%CIN的危害•医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因•(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)•25％的患者遗留肾功能不全•延长住院时间•增加医疗费用•增加呼衰、败血症等并发症的危险•发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍•(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)PCI相关CIN的发生率StudynTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990183L/HOCM–,age701.30±0.700.5mg/dL11McCullough19971826L/HOCM–1.3±0.425%15Taliercio1986139HOCM+2.91mg/dL23Vlietstra199653LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000439LOCM+3.05±2.2125%37Manske199059LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50SCr值基本变化过程•24–48h上升，•2-3天达到高峰，•7-10天内恢复正常(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)CM给药-101234567802004006008001000天SCr(mol/L)对比剂肾病（CIN）的预后大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一过性的，即应用对比剂后24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析风险MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄75岁4贫血3糖尿病3CM量1／100mLSCr1.5mg/dL4oreGFR60mL/min/1.73m240-60为220-39为420为6风险评分：多重危险因素的影响风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%特殊人群对比剂应用•冠心病合并糖尿病•冠心病合并肾功能不全•碘海醇和碘克酸除外•急性冠脉综合症•老年冠心病•心力衰竭关于CIN的临床研究汇总（2003—2008）研究ICOMLCOM研究条件结果NEPHRIC2003Iodixanol(威视派克)Iohexol(欧乃派克）Coronary,CKD,100%DMICOMSuperiorRECOVER2006Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显)Coronary,CKD,48%DMICOMSuperiorNie,Bin2008Iodixanol(威视派克)Iopromide(优维显)Coronary,CKD,27%DMICOMSuperiorHernandez2007Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘佛醇)Coronary,100%DMICOMSuperiorCARE（2007）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐）Coronary,CKD,41%DMNodifferenceICON（2006）Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显)Coronary,CKD,46%DMNodifferenceHardiek（2008）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐）Coronary,100%DMNodifferenceCONTRAST2008Iodixanol(威视派克)Iomperol(碘佛醇）Coronary,CKD,37%DMNodifferenceVALOR（2008）Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘美普尔)Coronary,CKD,53%DMNodifference研究NEPHRICRECOVERNIEetalHernandezetalCARECONTRASTVALORICONHardeiketal发表杂志NEJM2003JACC2006CCI2008ESC2007Circulation2007ACC2008AmHeartJ2008ACC2006JDIC2008研究类型RCTRCT独立研究RCT独立研究RCT独立研究RCTRCTRCTRCTRCT入组药物碘克沙醇/碘海醇碘克沙醇/碘克酸盐碘克沙醇/碘普罗胺碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘帕醇碘克沙醇/碘美普尔碘克沙醇/碘佛醇碘克沙醇/碘克酸盐碘克沙醇/碘帕醇样本量129例冠脉/大血管造影300例冠脉造影和/或PCI208例冠脉造影和/或PCI102例PCI414例冠脉造影和/或PCI324例PCI299例冠脉造影和/或PCI145例冠脉造影和/或PCI102例冠脉造影和/或PCI肾功能不全100%100%100%不详100%100%100%100%不详VIS糖尿病100%34%27%100%44%37%52%50.70%100%LCOM糖尿病100%36%26.50%100%38%38%51.80%40.50%100%术后Scr检测次数322111or2333采血时间点48h,72h,168h24h,48h48h,72h72h45--150hrandomize48hrandomize24h,48h,72h12h,24h,48-72h24h,72h,168h总体CIN的发生率15%13%10.00%5.60%11%25%22.80%20%17%VISCIN%3%7%5.70%2%12%22.20%21.80%16.20%13%LCOMCIN%26%17%16.70%13.50%10%27.70%23.80%24.20%21%P值P=0.002P=0.021P=0.011P=0.02NodifferenceNodifferenceNodifferenceNodifferenceNodifferenceHeadtoHead•循证医学证据：滲透压对CIN的影响看来比粘滞度更重要NEPHRIC研究－主要终点：术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL*Fisher精确检验AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)用等渗的威视派克™，CIN*的发生率明显低于用LOCM碘克酸(分别为7.9%和17.0%;p=0.021)1冠状动脉血管造影(伴或不伴PCI)的患者中观察到的结果RECOVER研究*升高SCr25%或0.5mg/dl1.JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.发生CIN的冠状动脉血管造影患者1重度肾功能损害CrCl30ml/min糖尿病对比剂用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCACirculation.2000;101:2172-2177.MI发生率下降55%发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克碘克酸盐住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克碘克酸盐MACE发生率下降43%•与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。•碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%•碘克沙醇组的手术成功率明显较高•使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果“2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会)STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.2009年《对比剂肾病中国专家共识》2010年中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论核心专家团(按汉语拼音排序)：蔡尚郎陈纪言陈绍良崔伟崔连群杜志民方唯一高传玉葛均波郭丽君韩雅玲何奔胡大一黄伟剑李保李浪李悦李继福李为民刘健刘寅刘惠亮马依彤庞文跃钱菊英邱春光孙英贤万征王炎王建安王效增王海昌杨志健昊永建徐标徐岩于渡张明州周旭晨周玉杰朱国英朱建华含碘对比剂的绝对禁忌证•有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘对比剂•严重碘过敏史为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外•可能的原因是此两种低渗对比剂在NEPHRIC（