血液净化

血液净化血液净化的定义血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。血液净化的基本治疗模式血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析血液净化溶质清除原理：吸附对流弥散5005000500050000弥散模拟原理图对流模拟原理图吸附原理溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果血液净化方式清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮168肌酐113糖180电解质60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白66000内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素1500尿素氮168肌酐113糖180电解质60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮168肌酐113糖180电解质60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白160000免疫复合物白蛋白66000内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮168肌酐113糖180电解质60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮168肌酐113糖180电解质60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮168肌酐113糖180电解质60水中分子小分子大分子CRRT的基本概念连续性肾脏替代治疗把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT常用模式的名称连续性静脉—静脉血液滤过连续性动—静脉血液透析滤过连续性静脉—静脉血液透析滤过连续性动—静脉血液透析连续性静脉—静脉血液透析连续性静脉—静脉血液透析缓慢连续性超滤等目前将这些方式统称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。1、肾性适应证肾衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液CRRT适应症2、非肾性适应证SIRS、MODS、ARDS；急性坏死性胰腺炎；充血性心力衰竭SEPSIS肝衰竭、肝性脑病、肝移植术后；挤压综合征；药物或毒物中毒；严重的水电酸碱失衡；乳酸酸中毒；重症感染；中枢神经系统病变；体温调节机制紊乱等导致的高热；腹腔高压和腹腔间隔综合征；横纹肌溶解综合征。CRRT的相对禁忌症1无法建立合适的血管通路2严重的凝血功能障碍3严重的活动性出血，特别是颅内出血CRRT的并发症①抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)；②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。几种常见严重并发症㈠低血压血液透析模式下的常见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率㈡感染管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施㈢血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附CRRT治疗时机何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一Getting等报道：早期开始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。CRRT治疗剂量计算前+后稀释血浆流速=150*（1-Hct）=150（1-30%）=105稀释比例=105/（105+前置换液量/60）UFR=稀释比例*（置换液总量-每小时平衡）/体重35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率因此Ronco提出CRRT剂量应分为“替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡“治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h清除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质多项研究结果不尽相同，可能与研究对象、溶质清除方式、时机、实际和处方治疗剂量不同等因素有关仅用危重症患者存活率来判断CRRT剂量与疗效的关系可能过于严厉可能仍需要进行以非预后指标为观察终点的临床研究进一步证实血液净化在危重症使用的共识1.重症脓毒症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级]2.重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。[B级]3.HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]4.适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]5.SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]6.血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级]——摘自2009年中华医学会重症医学分会制定的《ICU中血液净化的应用指南》HP(血液灌流)HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。HP主要的工作原理吸附：主要清除中大分子物质，特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体。HP清除的药物或毒物HP适应证1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证对灌流器及相关材料过敏者。血小板低于70禁止进行HP治疗白细胞减少或其他凝血障碍者慎用灌流器的选择规格型号树脂装量（ml）血室容积（ml）吸附分子量范围HA13013011410~40KDHA230230146500~5000DHA28028015515~300KDHA33033018810~50KDHA330-II330186100~700KD（2011年批号）各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下：IgA:分子量约为17万IgE分子量约19万IgM:分子量约为7万IgD：分子量约17万IgG:分子量约15万中毒血液净化治疗原则接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳在积极内科治疗基础上，早期、足量地进行血液灌流治疗。若有条件，联合其他血液净化方式如透析、CRRT等治疗效果更佳。并发症及处理生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。吸附颗粒栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。出凝血功能紊乱活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。并发症及处理贫血通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。空气栓塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。PE血浆置换PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。血浆置换治疗PRISMA血液回输回输血浆代替品废弃的血浆。废弃血浆血浆分离器血液流入置换液（血浆）血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血浆置换清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血浆置换适应症主要分为3类疾病:Ⅰ类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,应立即(或必须)进行血浆置换治疗Ⅱ类疾病:即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗Ⅲ类疾病:临床上有散在的病例报告,需要进一步进行临床验证疾病类别疾病名称Ⅰ类1.血栓性血小板减少性紫癜2.重症肌无力3.无肾功能不全的肺出血肾炎综合征4.肾功能不全的新月体性肾小球肾炎5.高黏滞综合征6.输血后紫癜7.甲状腺危象8.中毒(结合蛋白的毒素)9.多神经炎型遗传性运动失调症10.家族性高胆固醇血症Ⅱ类1.多发性神经根炎(吉兰巴雷综合征)2.伴有免疫复合物的进行性血管炎3.难治性进行性红斑狼疮4.伴有抑制物的血友病5.同种肾移植排斥反应6.无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎Ⅲ类1.类风湿2.多发性硬化症3.肌萎缩性综合征4.皮肌炎5.幼年型牛皮癣关节炎6.伴有肾功能不全的肺出血肾炎综合征7.免疫性血小板减少性紫癜8.母婴血型不合9.弥漫性体血管角质瘤10.自身免疫性溶血性贫血11.纯红细胞再生障碍性贫血12.转移性癌症13.白塞病14.炎症性结肠炎15.预防心脏移植后的免疫排斥反应血浆置换适应症的致病因子疾病致病因子分子量系统性红斑狼疮抗DNA抗体、免疫复合物(IC)15万血友病(Ⅷ因子治疗无效)抗Ⅷ因子抗体20～200万类风湿性关节炎类风湿性因子、IC、IgM15万巨球蛋白血症I