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L/O/G/O14血管通路的建立与护理一、中心静脉临时置管护理时置管护理中心静脉临1．适应症2．禁忌症3．穿刺部位4．术前评估5.留置导管的类型7.中心静脉置管的护理6.并发症的观察与护理8.临时置管的宣教临时性的静脉导管一般用于需要建立紧急血管通路的病人，应用的时间可以是几个小时到几个月。研究表明，如果没有早期计划，75％的初次血液透析患者需要建立临时通路。•(1)急性肾衰竭患者：急性肾衰竭(ARF)公认的开始透析的标准如下。①利尿药难以控制的水超负荷；②高血钾，难以单纯药物控制；③严重的代谢性酸中毒；④出现肾衰竭的严重并发症。•(2)终末期肾衰竭需要紧急血液透析治疗而无成熟的血管通路的患者。•(3)内瘘感染或栓塞，需要建立过渡性临时置管的患者。•(4)原中心静脉留置导管感染或堵塞。•(5)药物过量或中毒需要进行血液透析或血液滤过治疗的患者。•(6)腹膜透析患者因病情需要行临时性血液透析治疗。•(7)肾移植患者出现严重的排斥反应期间需要临日寸血液透析治疗。•(8)需要临时血液净化治疗的其他患者。穿刺部位•广泛腔静脉系统血栓成•穿刺部位感染•凝血功能障碍•患者无法配合操作中心静脉临时导管置管术不存在绝对的禁忌证，其相对禁忌证如下：(1)颈内静脉：右侧颈内静脉为首选位置；但经皮颈内静脉置管术需要患者在体位上很好地配合，故有明显充血性心力衰竭不能平卧、呼吸困难者不适用。(2)股静脉：适用于卧床、无法主动配合、不能搬动以及紧急抢救的患者；股静脉留置导管易并发感染且对患者活动造成很大的影响．不宜长时间使用。(3)锁骨下静脉：应尽量避免使用，因为此部位有较高的穿刺并发症发生率；此外，锁骨下静脉插管导致中心静脉狭窄发生率显著提高，将影响日后AVF的效果。．留置导管的类型4留置导管的类型导管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅胶等材料制成，这些材料具有光滑、生物相容性好的特点，不易形成血栓；室温下较坚硬．便于插人．在体内受体温影响变得柔软，不易损伤血管。双腔导管：临床上主要使用的是双腔导管，其动脉腔为2～6个侧孔，静脉腔开口于导管尖端．两者间有一定距离，使得透析中的再循环减少。三腔导管：是基于补液或输血的需要设的，但反复地使用补液腔很可能增加导管感染的发生率，故临床不推荐常规使用。优点中心静脉临时置管护理为达到足够的置管深度，减少导管贴壁现象和血流不足的发生，临床建议股静脉留置导管长度应19cm，右侧颈内静脉可用13～19cm的导管，左侧颈内静脉则建议使用16～19cm的导管。因此，在穿刺置管术前对患者情况的充分评估、选择合理的穿刺部位和导管类型是极其重要的。注意中心静脉临时置管术应在治疗室中或有条件的在手术室进行，管过程中避免不必要的人员走动。环境操作应由经过相关培训的专业医师完成，戴口罩、无菌手套。中心静脉穿刺包、合适的导管、2％的利多卡因、肝素、生理盐水、缝线、透气敷料等。①向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，并得其同意，签署知情同意书；②评估患者生命体征、意识状态及心理状态，是否能配合完成操作；③评估供置管的中心静脉，外周静脉情况等。患者器材及药物操作者术前评估5中心静脉临时置管护理中心静脉导管的护理对留置导管的使用效果和寿命有直接的影响，建立规范的护理常规能减少导管相关并发症，继而延长导管使用期限，提高患者生活质量。(1)留置导管的开管护理①评估。严格执行三查七对制度，对患者生命体征、心理状态及合作能力进行评估。中心静脉置管的护理6协助患者取舒适体位，行颈静脉及锁骨下静脉置管的患者取卧位，头偏向置管对侧，可嘱患者戴上口罩以预防感染；b.股静脉置管的患者可半卧位或卧位，暴露置管区域。取下敷料，评估穿刺口情况，如血肿，导管外部有无裂痕，插管长度的变化及缝线固定的情况。戴无菌手套，铺无菌巾，折除敷料更换无菌手套．常规消毒穿刺局部皮肤，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径5cm，必须待消毒剂完全干燥后，刁‘能粘贴敷料。取下肝索帽．先用乙醇棉球擦洗管口血迹．然后用浸润有高效碘和乙醇的纱块依次消毒管口．方法为在管口周围旋转擦拭至少15次，无肉眼可见血迹后，再用5ml注射器将动脉端和静脉端管腔内封管的肝素盐水抽出，确定管腔内无血栓后连同注射器丢弃，夹闭管夹，连接透析管路开始治疗。c.妥善固定管道，整理床单位。②操作中心静脉临时置管护理(2)留置导管的封管护理①封管液的配置：用2ml注射器吸取普通肝素50mg加生理盐水1ml，共备2支。②封管方法：透析结束后，断开动、静脉端，消毒管口，取生理盐水各10ml正压注入动、静脉端，然后取上述含肝素溶液的注射器连接置管管口，注意必须拧紧注射器，一手打开置管导管的夹子，另一手保持注射器针芯固定，按管腔标识的内径大小推注肝素溶液，推注完所需剂量后用一次性肝素帽旋紧管口。中心静脉临时置管护理(3)注意事项①严格执行无菌操作。②透析过程中严密监测并记录患者的生命体征及意识状态、血流量。③开管时若抽吸不顺畅说明有导管堵塞，可适当旋转置管；若仍无法回抽，应考虑腔血栓形成的可能，告知医生，必要时行溶栓或拔管处理。④观察伤口局部是否有红、肿、热、痛或渗液，全身反应如寒战、体温升高等，若出现应考虑导管相关性感染的可能。必要时行血培养及有效抗菌治疗，以期导管继续留置使用，否则应拔管处理。⑤定期检测患者的凝血状态，对于有凝血功能障碍、出血倾向的患者，可使用肝素浓度较低的封管液。．中心静脉置管特殊并发症的观察与护理(1)导管感染：广义的导管感染包括皮肤出口感染和导管相关性菌血症。导管感染是置管的透析患者入院的常见原因，也是导致导管拔除和死亡率上升的重要危险因素。．①导管皮肤出口感染表现为伤口周围皮肤红肿、渗液等，进行伤口护理时应注意观察。置管口周围分泌物的涂片染色检查对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定意义。②导管相关性血流感染(CRBSI)患者临床症状为发热、寒战，症状的出现可表现为与透析相关，即透析开始1～2h发热、寒战，持续5～12h消退，下次透析时症状再次出现。临床上最常用的诊断手段为血培养的细菌定量，具体方法是分别从外周静脉和中心静脉导管内各抽取5～lOml血液进行培养和定量分析，当结果显示为同种细菌，且导管内标本菌落数量为外周血的5～10倍时，可确诊为导管腔内感染。而诊断导管感染的金指标是以导管尖端作为标本进行细菌培养，但必须拔除导管。中心静脉临时置管护理(2)导管尖端细菌培养取标本的方法如下。①取下敷料，充分消毒置管伤口及其周围皮肤，确认无肉眼可见的血痂或残胶，消毒液待干。②洗手，戴无菌手套；以无菌剪拆除缝线后，拔除置管，无菌纱块压迫穿刺点·注意导管切勿碰触到纱块或皮肤。⑧打开无菌容器，导管垂直于容器上方，用无菌剪刀剪至少5cm导管置人容器内，立即盖上容器。注意无菌操作．避免污染容器或标本引起假阳性。④贴上标签并尽快送检。中心静脉临时置管护理(3)导管功能不良：指导管血流不足，影响透析充分性。①早期导管功能不良：常见于导管贴壁、尖端位置不佳或导管扭转等。可尝试适当旋转导管或改变体位来解决。②晚期导管功能不良：主要包括导管腔内血栓形成、管周纤维鞘形成等。血栓形成是导管功能不良的最常见原因，动脉端血栓形成表现为血流不足，静脉端血栓形成则表现为静脉压升高。治疗导管腔内血栓形成的首选方法是尿激酶溶栓；导管纤维鞘形成多见于置管时间3个月的患者。纤维鞘为包绕在导管尖端的纤维蛋白鞘，导致引血困难，但回血时无阻力。造影检查中可在导管的尖端发现充盈缺损，这是诊断纤维鞘形成最常用、最有效的方法，其处理包括尿激酶灌注、纤维鞘剥离术等，若无效可原位更换导管或重新置管。．中心静脉临时置管患者的宣教(1)养成良好的个人卫生习惯。保持插管伤口敷料的清洁干燥，洗浴时应特别注意，若伤口敷料沾湿、卷边或松脱有引起感染的可能，应及时更换。对留置导管的门诊患者，可以指导洗头、洗澡尽量安排在透析治疗前，因可尽快换敷料。(2)保持导管的妥善固定。避免牵拉、拔出置管，穿脱衣物、擦身时应注意作幅度不要太大；若敷料渗血、导管不慎脱出，可用手压迫出血点10min以上，并尽快到医院处理。(3)日常避免干重体力活、过度弯腰、用力大便等，以防止血液涌出，堵塞导管。养成良好的个人卫生习惯二、长期置管临时性中心静脉留置导管简便，易于掌握，但保留时间短，并发症多。而一些需要长期透析的患者因曾实施多次动、静脉内瘘或人造血管搭桥术，无法再用动静脉内瘘作为血管通路。因此，具有涤纶套的双枪留置导管成为最佳选择，临床上称为永久性留置导管。1.适应症(1)肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘者；(2)心功能耐受不能耐受动、静脉内瘘的患者；(3)小部分生命期有限的尿毒症患者(4)无法建立动、静脉内瘘且不能进行肾移植的患者。(5)低血压而不能维持透析时血流量的患者。．禁忌证无绝对禁忌证。(1)患者有严重的出血倾向。(2)患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。(3)既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤史或血管外科手术史。(4)手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。3．材料选择外源性材料，进入血液可导致血小板黏附和聚集于导管表面，形成纤维蛋白鞘和凝血块，从而激活体内凝血机制。其中导管的材料和硬度是两个重要因素。目前认为最佳的导管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料较好。目前最常用的是带涤纶毡套的双腔导管。．优点与缺点(1)长期带涤纶套深静脉留置导管的优点：①手术相对简单，一般术后第2天可使用，不需成熟期；②每次透析不需要静脉穿刺，减少了患者的痛苦；③对血流动力学影响小，心脏功能较差的患者适用；④除去血栓性并发症相对容易。(2)长期带涤纶套深静脉留置导管的缺点：①血栓形成、感染等并发症常见，使用寿命较动、静脉内瘘和移植瘘低；②感染考虑拔管时，创伤较大，特别是导管留置时间长的患者，可能因为粘连而出血。．长期带涤纶套深静脉留置导管的并发症(1)感染、导管感染可分为出口部位感染、隧道感染和导致相关菌血症。导管尖端细菌培养取标本的方法如下：①取下敷料，充分消毒置管伤口及其周围皮肤，确认无肉眼可见的血痂或残胶，消毒液待干。②洗手，戴无菌手套，以无菌剪拆除缝线后，拔除置管，无菌纱块压迫穿刺点，注意导管切勿碰触到纱块或皮肤。③打开无菌容器，导管垂直于容器上方，用无菌剪刀剪至少5cm导管置入容器内，立即盖上容器。注意无菌操作，避免污染容器或标本引起假阳性。④贴上标签并尽快送检。严格无菌操作哦！长期置管(2)导管功能失效：术后即刻或早期导管功能丧失，主要原因是技术操作问题，常常是导管扭转、贴壁等导致。导管晚期功能丧失通常与血栓形成有关，临床上采用尿激酶进行溶栓疗。(3)中心静脉狭窄：这种并发症较少见。其原因为反复置管，置管时间长在置管过程中有导管相关性感染等。．护理操作常规(I)透析前的护理：严格无菌操作是防