血液净化技术与护理

血液净化技术与护理长沙市中心医院血液净化中心吴传芳内容提要定义与概述1适应证与禁忌证2血液透析抗凝技术45血液透析血管通路3血液净化的相关护理一、定义与概述血液净化的定义血液净化是在血液透析的基础上，与现代生物医学工程紧密结合而发展起来的新技术。广义的血液净化全面涵盖了现有的各种净化技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗、人工肝和腹膜透析等。肾脏的生理功能1.尿液的生成2.废物的排泄3.调节酸碱平衡4.肾脏的内分泌功能肾功能受损后可能会出现说话时有异味、皮肤瘙痒、水肿精神倦怠、嗜睡、脚步不稳、颤抖、痉挛；恶心、呕吐、食欲不振高血压、心慌心悸、骨头酸痛尿毒症肾脏替代疗法其中最常用的为血液透析疗法腹膜透析肾脏移植血液透析什么是血液透析（hemodialysis，HD）就是将患者的血液和透析液同时以相反的方向引入到透析器内，利用透析器的渗透、弥散和超滤功能，达到清除患者体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡的目的。其他常用血液净化技术简介连续性血液净化（CBP）：是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是指采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能。近年来，随着CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，成为各种危重病救治中的重要支持方法。血液滤过（HF）:是模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。血液透析滤过（HDF）：在血液滤过对流清除中分子物质的基础上，结合血液透析弥散清除小分子物质特点的一种新技术。血液灌流（HP）：是将患者的血液引出体外并经过灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。在临床上广泛用于药物和化学毒物的解毒，尿毒症、肝性脑病及某些自身免疫系统疾病的治疗。血浆置换（PE）：将患者含有毒性物质与致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆或其他替代液与自身血细胞混合后重新输回到体内，以达到清除致病介质、补充凝血因子、白蛋白等成分的治疗目的。大量实践证明血浆置换用于治疗重型肝炎肝衰竭的疗效肯定。免疫吸附：指将患者血液引出体外，建立体外循环并抗凝，经血浆分离器分离出血浆，将血浆引入免疫吸附器与免疫吸附剂接触，以选择性吸附的方式清除致病物质，然后将净化的血浆回输患者体内，达到目的。人工肝（MARS）：指应用现有的透析技术，模拟肝脏的解毒过程，通过MARS膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性的有效清除体内代谢毒素（蛋白结合毒素和水溶性毒素），纠正水、电解质和酸碱平衡。腹膜透析：是利用腹膜的半透膜生物特性，通过透析导管向腹腔中注入透析液，借助腹腔中的透析液和腹膜毛细血管内血液之间的溶质浓度梯度和渗透梯度进行水和溶质转运与交换的过程，其目的是清除机体的代谢废物和多余的水分，同时补充一些必要的物质。二、血液透析适应症与禁忌症1、急性肾功能衰竭透析指征：（1）无尿2天或少尿4天，伴高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者。（2）血钾≥6.5mmol/L。（3）二氧化碳结合力≤15mmol/L；血PH≤7.25。（4）有明显的尿毒症临床表现和并发症。（5）非高分解代谢性：血肌酐≥442ummol/L，肌酐清除率每分钟≤7—10ml/1.73m2;血尿素氮≥21.4mmol/L;二氧化碳结合力≤13mmol/L（6）高分解代谢性：每日血肌酐上升≥17ummol/L，血尿素氮上升≥14.3mmol/L;血钾上升≥1—2mmol/L，血碳酸氢根下降≥2mmol/L。（7）游离血红蛋白≥800mg/L血液透析适应症2、慢性肾功能衰竭的透析指征（1）经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。血肌酐≥707.2ummol/L或肌酐清除率每分钟≤10ml/1.73m2;血尿素氮≥28.6mmol/L;严重的代谢性酸中毒;高钾血症;高度水肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压;并发肾性贫血、肾性骨病、心包炎及中枢或周围神经病变者。（2）肾移植术前准备，肾移植后急性排斥反应导致肾衰或慢性排斥反应致移植肾失功，需透析维持。3、药物或毒物中毒时，经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致急性肾功能衰竭时，应开始透析治疗。4、严重水潴留：如肾病综合症、慢性心功能不全、肝硬化以及腹水回输等。5、电解质紊乱：如高血钾、高血镁、高血钙、高血钠或低血钠、低血钙等。6、其他：如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。血液透析禁忌症血液透析无绝对禁忌症，相对禁忌症如下：1、严重感染者，如败血症。2、升压药不能纠正的严重休克。3、显著的心胸扩大伴严重心功能不全者。4、严重出血倾向、严重贫血、脑血管意外、颅内出血等。5、精神异常不合作者、老年高危者、不合作的婴儿。6、恶性肿瘤晚期至极度恶病质者。7、非容量依赖性高血压，收缩压＞200mmHg。三、血液透析血管通路简介血管通路的分类分类：血管通路临时性长期性直接动静脉穿刺临时性深静脉置管动静脉外瘘自体动静脉内瘘移植血管内瘘永久性深静脉留置导管1、直接动静脉穿刺：动脉血管常选择桡动脉、足背动脉、肱动脉。2、临时性深静脉置管：常选用的深静脉有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。3、永久性深静脉置管：常选用右侧颈内静脉。临时性透析用双腔导管永久性透析用双腔导管4、动静脉外瘘：将外瘘管分别插入动静脉血管内并在皮肤外建立循环。5、移植血管内瘘：利用聚四氟乙烯（PTFE）移植血管材料制作内瘘。动静脉外瘘人工血管置入隧道中并吻合完成6、动静脉内瘘：指患者自体动静脉血管在皮下吻合建立的血管通路。是维持性血液透析患者的生命线。常选择非惯用侧上肢（一般为左侧）做内瘘，尽量减少对患者生活和工作的影响。最理想和首选的部位是：前臂近腕部的桡动脉和头静脉吻合。标准内瘘术前标画血管头静脉桡动脉吻合完毕动静脉内瘘穿刺原则1.动脉穿刺点距离吻合口至少3cm以上，针尖向吻合口方向；静脉穿刺点距离动脉穿刺点10cm以上，针尖向心方向穿刺。动静脉避免穿刺同一血管上，以减少血液重复循环，提高透析质量。2.新瘘穿刺：动脉穿刺点远离吻合口。3.穿刺点要轮流更换，切忌定点穿刺。动静脉内瘘注意事项1、保持内瘘侧手臂清洁，透析当日穿刺部位用无菌敷料覆盖4h以上，穿刺部位避免接触水，以防感染。2、每日检查内瘘是否通畅。3、造瘘侧手臂不能受压、避免提重物，避免侧卧于造瘘侧，衣袖要宽松。4、造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、采血等。5、穿刺前评估：检查瘘管有无感染，红斑，皮疹硬结，动脉瘤以及是否通畅，摸清所要穿刺的血管管壁的弹性，深浅及走向。6、穿刺技术熟练，一针见血。发生穿刺处血肿怎么办？立即压迫止血，抬高患肢，冰袋冷敷，确认无出血后：方法一：局部涂擦消肿止痛酊，外敷新鲜土豆薄片，再用保鲜膜包裹，每日3次，连用1~3天。方法二：将天仙子用冷开水调匀外敷，再用保鲜膜包裹，连用1~3天。方法三：局部涂擦七叶皂甙钠凝胶，每日3~4次。方法四：24h后热敷。怎样正确使用导管导管避免扭曲或用力牵拉。治疗前检查留置导管局部皮肤有无渗液、渗血、红肿，导管是否固定，缝线有无脱落。每次透析前后严格消毒导管口及周围皮肤，注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，每次透析更换肝素帽。透析前抽尽管腔内封管液及血凝块，透析后根据导管所标记容量进行肝素盐水封管。每次透析更换无菌敷料，透析后用无菌敷料保护导管并妥善固定。深静脉留置导管注意事项血液透析患者深静脉留置导管，一般不宜做抽血、输液用。嘱患者注意个人卫生，留置导管局部保持清洁干燥，避免潮湿与污染。颈内静脉或锁骨下静脉置管者尽量穿对襟上衣，以免脱衣服时将导管拔出。股静脉置管者尽量避免屈髋90°，不宜过多活动或过多坐位，以防导管滑脱或打折。一旦导管滑脱或自行拔出，立即局部压迫止血，报告医生。四、血液透析抗凝技术简介血液透析抗凝的意义血液透析时，必须应用抗凝方法以防止血液在体外循环时发生凝固。抗凝是血液透析顺利进行的必要保证。进行血液透析时应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面的评估，然后选择合适的抗凝方法。既保证抗凝充分，又避免了出血或者原有的出血加重，保证透析质量和患者的安全。常用的抗凝方法1．普通肝素抗凝法2.低分子肝素抗凝法3.无肝素透析4.其他抗凝方法（枸橼酸钠、阿加曲班等）五、血液净化相关护理（一）CRRT的相关护理（二）血液透析的护理（一）CRRT的相关护理1、生命体征和病情的监护。2、出血的干预和监测。3、预防感染。4、压疮的护理。5、心理护理。CRRT操作注意事项1、保证通畅的血管通路。2、正确的肝素预冲技术。3、正确熟练的操作。4、合适的静脉壶（空气捕获器）血液平面。5、及早发现滤器凝血征兆。（二）血液透析的护理1、血液透析前的护理。（1）工作人员准备。（2）物品、药品准备。（3）机器准备。（4）患者准备。（5）体外循环建立。（6）透析各项治疗数据正确设置，查对。2、血液透析中的监测与护理。（1）患者病情的监测：生命体征和紧急并发症的监护。（2）患者动静脉穿刺处和深静脉置管处的监护。（3）体外循环血路的监护。（4）透析液路的监护。3、血液透析后的护理。（1）患者病情和生命体征、体重的监测记录。（2）透析效果的评价。（3）穿刺部位的护理：内瘘穿刺处：拔针后用无菌纱布球压迫穿刺部位2~3min，再用弹力绷带或胶布加压包扎10~20mi后，检查动静脉穿刺部位无出血或渗血后松开包扎带。直接动静脉穿刺处：拔针后先用手压迫穿刺部位15~20min，观察无出血或只有极少量渗血时再加压包扎，继续观察15~20min再离开净化室。穿刺部位继续压迫4~6h左右，无出血松开包扎带。包扎期间注意密切观察穿刺肢体血液循环，根据情况1~2h松解绷带一次。（4）深静脉留置导管的护理。（5）用物处理、机器消毒等。4、健康指导（1）饮食原则：高热量、优质高蛋白、高钙低磷、低盐、低脂、严格控制水分摄入和补充适量维生素。（2）用药指导：抗贫血药、降压药、钙磷代谢药等。（3）康复指导：身体、心理、社会、职业。5、心理护理西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人。2020/2/1141心情要舒畅治疗要服从饮食要节制生活要规律劳逸要结合家庭要温馨保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心!六、我院血液净化中心宽敞舒适的血液净化中心严格的透析区域划分先进的透析设备