血液净化的适应症及禁忌症

血液净化的适应症及禁忌症血液净化包括1.血液透析（HD）———弥散2.血液透析滤过（HDF）———弥散、对流3.CRRT————对流4.血液灌流（HP）————吸附5.血浆置换血液透析的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他急性肾功能衰竭①少尿或无尿2天(48h)以上；或已出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神志淡漠、烦躁、嗜睡等；②血清肌酐大于基础值3倍或Scr≥354μmol/L以上；；③血PH7.25以下，HCO3≤15mmol/L，或二氧化碳结合力在13mmol/L以下，纠正无效。④药物不能控制的高钾血症，K+≥6.5mmol/L，或存在心电图改变；⑤液体负荷过重，利尿剂治疗无效的肺水肿，急性左心衰竭；慢性肾功能衰竭①当慢性肾衰患者GFR6-10ml/min（Scr≥707μmol/L）并伴有明显临床症状，经治疗不能缓解的；②对糖尿病患者可适当提前（GFR10-15mL/min）③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等；⑥难以控制的心力衰竭或尿毒症性心包炎，尿毒症脑病；急性药物或毒物中毒毒物能够通过透析膜而被析出；毒物为分子量小、水溶性、蛋白结合率低；毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析；应争取在服毒后6～12小时以内进行；常见药物：甲醇、乙醇、锂盐、对乙酰氨基酚、阿司匹林、阿托品其他①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝性脑病、肝硬化顽固性腹水；③严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；急诊透析指征急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超过6.5mmol/l)，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。；②药物不能治疗的少尿、无尿（2天以上）；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、急性肺水肿、脑水肿；④药物不能纠正的代谢性酸中毒、尿毒症脑病。血液透析只有相对禁忌症1.严重出血倾向或颅内出血（发病24小时内）；2.严重休克或低血压（收缩压＜80mmHg）3.严重贫血（血色素低于30g/L）4.严重心律失常、心功能不全或冠心病5.严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭6.严重感染，如败血症7.晚期癌瘤8.老年高危患者或不合作的婴幼儿；患者或家属拒绝的血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流4.血液灌流————吸附5.血浆置换血液透析滤过适应症1.常规透析过程中反复出现低血压，顽固性高血压；2.协助清除中分子毒素，如PTH、肾素、β2微球蛋白；3.尿毒症神经病变，顽固性瘙痒；4.心血管功能不稳定，多脏器衰竭；血液透析滤过禁忌症无绝对禁忌症；1.严重休克或低血压；2.严重心肌病变导致心功能衰竭；3.严重心律失常4.老年高危患者或不合作的婴幼儿；患者或家属拒绝的血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流4.血液灌流————吸附5.血浆置换CRRT适应症血流动力学不稳定；心肌梗死；乳酸酸中毒多脏器功能障碍的危重患者；重症急性坏死性胰腺炎；脓毒血症或败血症性休克；血流动力学不稳定清除炎性介质CRRT禁忌症无绝对禁忌症1.严重凝血功能障碍；2.严重的活动性出血，特别是颅内出血。血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流及部分吸附4.血液灌流————吸附5.血浆置换血液灌流适应症1.药物中毒（230、330）（多在6-12小时内进行）；2.尿毒症，特别是顽固性瘙痒，顽固性高血压，继发性甲状旁腺功能亢进（130）；3.重症肝炎，高胆红素血症；4.银屑病或其他自身免疫性疾病药物中毒的灌流指征1.强化治疗后病情进行性加重；2.出现中枢神经系统功能抑制，导致低体温，低血压，低换气；3.血清药物浓度已达到或超过致死浓度；4.预计药物继续吸收者；5.心肝肾功能不全，药物代谢正常途径受阻；6.药物的代谢产物具有毒性或具有延迟效应；甲醇→甲醛百草枯→肺纤维化7.灌流清除率远比内源性清除率高血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流及部分吸附4.血液灌流————吸附5.血浆置换单重血浆置换双重血浆置换血浆置换适应症抗GBM病；ANCA相关性血管炎；血栓性血小板减少性紫癜；重症肌无力；格林巴利综合征；急性肝功能衰竭；狼疮（尤其是狼疮脑）各种净化方式的清除范围生命体征平稳————血液透析清除中分子毒素——血液透析滤过血流动力学不稳定、MODS、ARDS、严重乳酸酸中毒、清除炎性介质——CRRT清除毒物——血液灌流清除异常抗体——血浆置换如何选择净化方式？透析治疗存在的风险血液净化的风险1.原发疾病本身存在加重风险2.深静脉置管的风险（出血【严重时气管切开】、血肿、血栓、周围组织损伤、心脑血管意外【脑出血、脑血栓】、恶性心律失常、心梗）、置管失败{费用依然产生}、管路冲洗时如患者发生意外{费用依然产生}）3.血液净化治疗的风险（心脑血管意外、透析失衡、透析器反应、凝血、出血、无法耐受）4.如患者基础疾病严重，无法耐受血液净化治疗的风险将会大大增加