重症医学科 液体 容量管理

ICU的容量管理健康人体保持着生理平衡水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等渗透压细胞内液:K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体在细胞内外的移动水平衡调节人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位：渴中枢和渗透压感受器。当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞外液量和渗透压恢复。反之，亦然。下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应。水平衡失调疾病手术特殊治疗ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，伴随更多的液体输入，水肿加重，但仍低血压和无尿。我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，需要动态观察监测治疗。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及周围环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分。•维持机体有效循环血容量–保证组织、器官必需的氧供和氧耗•维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡•作为多数临床治疗用药的载体液体治疗目的普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿，应迅速给予液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。FS机制在无神经、体液因素参与下，心脏随心室充盈量（或心肌细胞初长度）改变而自动调节心输出量（或心肌收缩力）的机制，也称心肌的异长自身调节。这种机制使心脏能将回心血量全部泵出，而不至于发生静脉内血液蓄积。液体复苏本身就是救治生命的重要手段，特别对于感染性休克患者。应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施即6小时内使病人的以下指标达标CVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施RiversE.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day60day住院时间EGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.ICU危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的（水肿、心衰等）。Testsdetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidresuscitationordetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidrestrictionwouldhelptobetterassessthebenefit/riskratioofcontinuingsuchstrategies.Measuringtheshort-termhemodynamicchangesduringpassivelegraisingcanbereliablyusedforthatpurposeinbothsituations,evenwhenpatientsarebreathingspontaneously.CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间。（1C）ICU重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008晶体液或胶体液争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量确定应给的液体量比选择液体种类更为重要恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者的存活率。只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血卫生部输血指南（手术及创伤）Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L应根据病人代偿能力、一般情况和它脏器器质性病变急性大出血：出血量30%时，输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量容量管理是危重病人治疗的基础液体管理系统化动态化个体化液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：如心率、血压、出入量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）无创监测：超声下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数肺动脉楔压（PAWP）Swan-Ganz心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等PICCO脉搏指示连续心排血量监测血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等休克一定有低血压吗？休克早期原有高血压者休克并不一定伴有低血压出现低血压，休克已进入失代偿期不能单纯以血压降低作为是否发生休克的分水岭在反应者与无反应者间更多的重叠05101520CVP(mmHg)6949Bafaqeeh&MagderATS2004影响CVP的因素导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照由PiCCO测得的ITBV、SVV、EVLW及CO等指标，可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态。液体管理—动态化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义液体复苏spesis3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。Sepsisresucitationbundle（3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。Septicshockbundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%液体管理—动态化推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006中华医学会重症医学分会治疗再评估调整治疗评估对机体生理系统的支持不是一维的或一次性的，而是循环往复持续不断的。液体管理—个体化液体治疗的量、种类液体输注的速度根据病情不同，个体差异很大液体负荷试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。在适当的阶段滴定式的管理液体是我们的朋友，而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。在液体管理中，保守和开放都是对的，只是时机的不同。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600小结液体管理是重症病人救治的基础液体管理：系统化、动态化、个体化可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后容量动态评估，及时调整液体治疗方案谢谢