重症危重患者早期主动运动康复

机械通气问题肺部问题气道廓清问题褥疮问题静脉血栓问题。。。。。。我们有没有想到其实是同一个问题卧床制动胃肠紊乱问题重症危重患者早期主动运动康复广东省人民医院心血管病研究所心内科心脏康复区刘智治疗师特别感谢：王于领教授和喻鹏铭教授给我的建议过去我们重点关注于患者所表现出来问题也就是熟话说：头痛治头，脚痛治脚机械通气问题肺部问题气道廓清问题褥疮问题静脉血栓问题。。。。。。惯性思维重症患者关注点重症患者的活动能力却很少人关注Manypatientswithrespiratoryfailurerequiremechanicalventilationforweeksormonthsbeforetheycanbreatheunassisted.Ifsuchpatientsareconfinedtobedorchairsimplybecausetheyaretiedtotheirrespirators,theyareneedlesslypredisposedtomuscularandskeletalwasting,thromboembolism,decubitusulcers,andtoatleastsomedegreeofdespairconcerningtheireventualrehabilitation.CHEST,68:4,OCTOBER,1975RobertBurns,M.D.,F.C.C.P.andFrederickL.Jones,Jr.,M.D.,F.C.C.P.DepartmentofThoracicMedicineGeisingerMedicalCenterDanville,Pa,USAEarlyAmbulationOfPatientsRequiringVentilatoryAssistance重症患者的特征•卧床与不活动的不良后果Resultofbedrest/inactivityTimeofbedrest/inactivity卧床时间和不活动4hrs8hrs48hrs1week肌肉衰化musclesdeteriorate挛缩contracturesstart灌流量下降,血流动力学不稳定,缺血和损伤reducedperfusion,increasedhemodynamicinstability,increasedriskforischemiaandinjury正常人丧失10%肌力10%lossofstrengthinHEALTHYvolunteers卧床与不活动的不良后果Resultofbedrest/inactivity肌肉Muscles肌小节减少，收缩能力及力量下降；慢肌肉纤维变成快肌肉纤维炎症性疾病Inflammatorydiseases会引起膈肌收缩功能障碍膈肌负荷减低Unloading/restingdiaphragm耐力下降感觉剥夺Sensorydeprivation焦虑、抑郁、失眠疲劳Senseoffatigue导致自我感觉精神疲惫18-69h的膈肌完全制动合并机械通气的共同作用，可导致人体膈肌纤维显著萎缩。机械通气肌肉废用性萎缩延长带机时间延长住院时间出院后功能状况下降早期运动训练，可缩短机械通气时间，减少ICU停留时间及住院时间，提高出院后的功能水平。2012年Safe?早期运动的不良事件发生率非常低，与运动相关的发生率低于1%，包括跌倒、非计划拔胃管、血压增高、血氧饱和度下降2007年What’stheconsiderationofsafety?EuropeanRespiratorySociety(ERS)andEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)statement:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008活动前安全性评估ERSandESICMRecommendations:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008▲HR40bpm,130bpm▲SBP200mmHg,DBP110mmHg心血管系统病史▲FiO2≥60%,PEEP10cmH2ORR40bpm▲T36℃,38.5℃呼吸系统其他Contraindicationsofearlymobility•HR40或＞130次/分；•未控制的高血压–RestingSBP＞200mmHg或RestingDBP＞110mmHg•Spo2≤90%；•FiO2≥0.6；•PEEP≥10cmH2O；•呼吸频率大于40次/分；•RASS评分-4、-5、3、4；•体温≥38.5℃或≤36℃•药物使用情况：多巴胺≥10mcg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≥0.1mcg/kg/min。★★★★★Relativecontraindicationsofearlymobility•临床观察：意识水平下降、出汗、肤色不正常、疼痛以及疲劳；•血红蛋白小于7g/dL；•血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；•不稳定性骨折；•现有的管道问题；•神经系统不稳定，如颅内压大于等于20cmH2O。★★★Howtodotheearlymobilization?EarlymobilizationinICU•原则–多学科合作模式–经培训的专业人员–尽早介入，循序渐进–充分评估：制定方案前，每次运动前–必要时调整治疗方案–身-心-社-灵多学科合作Teamwork重症医学科康复医学科呼吸内科心内科肾内科外科其他Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients•床上活动：–呼吸训练：•主动呼吸循环训练（ACBT）–肢体活动：•被动活动➡️协助活动➡️主动活动➡️抗阻训练•翻身、桥式•强调活动时呼吸自然、平稳，忌憋气的现象。•抗阻训练在安全性确立后，逐步从开始轻微。–日常生活训练：•如果情况允许的话，洗脸、梳头、刷牙、穿衣等功能性活动可以早期进行。Tips：适合进行低强度间歇性训练，建议“呼吸训练-主动肢体训练-被动牵伸”穿插进行，利于疲劳感恢复。Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients•坐、站位训练的三个显著效用–提高急性心肺功能障碍患者的氧转运–提高急性期后以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运–预防卧床和制动引起的负面作用（肺部并发症、褥疮以及挛缩），尤其是对氧转运有负面性影响的作用肺部通气和血流，以及V/Q主要受重力的影响Tips：进行坐位训练时，注意患者的血流动力学变化；还需特别注意各管道的长度是否适宜，避免出现管道松脱等问题。小结•早期活动在ICU患者中的应用已有30多年的历史，已有资料表明，早期运动具有较高的可行性和安全性，效果显著。•安全性的把握：团队合作，配备专业人员，掌握早期运动的红灯区，每次运动前全面评估，过程中严密观察，必要时调整方案。•早期运动的推广，尚需理念的转变。•重症康复目的是增强患者各器官功能储备，帮助患者应对ICU的各项医疗手段•严谨评估以确保对危重患者安全实行康复治疗•注意治疗计划常规化及个体化，确立不同时期的康复技术实施