肺动脉高压的诊断思路

肺动脉高压的诊断思路与治疗广东省心血管病研究所何亚乐肺动脉高压的定义肺内血管系统血压升高，静息状态下肺动脉平均压大于25mmHg，运动状态下大于30mmHg即为肺动脉高压。肺血管床结构性改变导致肺动脉压力和肺血管阻力增加，右室后负荷增加，室壁增厚，心腔扩张，失代偿后右心衰竭；临床上因低氧血症导致进行性、严重的劳动力丧失直至死亡。肺动脉高压的分类肺动脉高压（PulmonaryArterialHypertensionPAH）既可能是一个特发性的疾病，也可能是一系列疾病发病过程中的组成部分，最新的分类是WHO2003年在威尼斯举行了第三次肺高压专家工作组会议上修订的，更具临床实用性和指导性。3.1.慢性阻塞性肺疾患（COPD）3.2.肺间质病变3.3.睡眠呼吸障碍3.4.肺泡通气不足3.5.高海拔3.6.发育不良4.1.近端血栓栓塞性肺动脉高压4.2.远端血栓栓塞性肺动脉高压4.3.非血栓性栓塞性肺动脉高压肉瘤、组织细胞增殖症，肿瘤、淋巴管瘤病等SimonneauGetal.JACC2004;43:5S-12SWHO关于肺动脉高压的分类(Venice,2003)2.1.左心疾病引起2.2.左心瓣膜病引起1.1.(IPAH)特发性1.2.(FPAH)家族性1.3.(APAH)相关因素1.4.相关肺静脉或肺毛细血管引起的原发性肺动脉高压1.肺动脉高压2。肺静脉高压3。呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压4.血栓栓塞性肺动脉高压5.混合因素引起}1.肺动脉高压1.1.散在发病的特发性肺动脉高压(IPAH)没有明确的基础疾病,男：女：1：2.4;发病年龄高峰：•男性：30-40岁•女性：20-30岁,女性生育后3个月以内发病风险增高1.7倍1.2.家族性肺动脉高压(FPAH)疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的6%-10%约有50%的FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型受体(BMPR2)基因突变SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12SLaneKBetal.NatGenet2000;26(1):81–41.肺动脉高压1.3.相关因素引起的肺动脉高压(APAH):a.胶原血管病：系统性硬化症约30%的人肺动脉压力升高；系统性红斑狼疮约4－14％的人合并肺动脉高压，类风湿关节炎21%合并肺高压；肺动脉高压往往是混合性结缔组织病的首要死因；血管炎；雷诺现象b.先天性心内、心外体-肺分流：房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭房室交通冠状动脉右心瘘肺静脉异位连接主－肺动脉窗大动脉转位大动脉共干等c.门脉高压:目前仍然不清楚肝脏疾病如何影响肺血管床使2%的肝硬化患者发展为肺动脉高压SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12S1.肺动脉高压1.3.相关因素引起的肺动脉高压(APAH):d.HIV感染:大约0.5%发展为肺动脉高压e.药物和毒物所致:抑制食欲药物（芬氟拉明，右芬氟拉明)使发生肺动脉高压的风险增加了10-20%;安非他明;毒菜籽油综合征(西班牙1981)f.其他:甲状腺病,糖元积累症,高-雪氏病,遗传性毛细血管扩张症,血红蛋白病,骨髓异常增殖症,脾切除SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12S1.肺动脉高压1.4.相关严重的肺静脉和肺毛细血管疾病a.肺静脉闭塞病(PVOD)：纤维组织阻塞肺静脉腔，病因不明，十分少见，肺活检是最佳确诊手段，唯一有效治疗---肺移植b.肺毛细血管瘤(PCH)：由许多良性血管瘤组成，可以阻断肺血流导致肺动脉高压，影像检查与PVOD表现相似，无有效治疗办法。使用血管扩张剂和前列环素时必须十分小心以免引起肺水肿1.5.新生儿持续性肺动脉高压SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12S2.肺静脉高压左心房/左心室病变二尖瓣/主动脉瓣病变3.与缺氧相关的肺动脉高压3.1.慢性阻塞性肺疾患（COPD）3.2.肺间质病变3.3.睡眠呼吸障碍3.4.肺泡通气不足3.5.高海拔3.6.肺泡－毛细血管发育不良4.血栓栓塞性肺动脉高压4.1.近端肺动脉血栓栓塞：适于手术治疗4.2.远端肺动脉血栓栓塞尽管在没有进一步栓塞事件发生证据的情况下，即使去除远端栓子，病情仍然会发生恶化组织学上的发现证实：肺小动脉上发生的一整套肺动脉高压损伤与原发性肺动脉高压相似(Fedulloetal.,1995)一次急性血栓事件中，约0.1%--0.5%患者发展为肺动脉高压4.3.非血栓性肺栓塞肿瘤、寄生虫、异物。肺栓塞高危人群大家熟悉的各种原因而制动人群；凝血机制异常，易栓症肾病综合症、糖尿病肾病或其他原因致低蛋白血症患者司机、厨师等分类和治疗之间的关联SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:5S-12S.肺动脉高压特发性家族性与危险因素相关前列环素,内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶5抑制剂与左心疾病相关的肺动脉高压ACEI,ß受体阻滞剂其它与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压长期氧疗慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压近端阻塞远端阻塞血栓内膜剥脱术与肺动脉高压相同？混合性无建议分类治疗肺动脉高压的程度分级用肺动脉平均压分级轻度：26—35mmHg中度：36—45mmHg重度：大于45mmHg用肺动脉收缩压分级轻度：35—55mmHg中度：56—75mmHg重度：大于75mmHg肺动脉高压的临床表现活动时呼吸困难是最常见的表现40%的病人报告存在心绞痛或晕厥急性肺梗塞表现有时酷似急性心梗，肺动脉高压合并严重低氧血症是其明显特点乏力、虚弱和体力下降也是很常见的主诉合并相关疾病的临床表现在右心功能不全和三尖瓣返流时，患者出现腿肿、腹胀、食欲减退、多血症。因临床表现、家族史、高危因素而怀疑PAH：体检、胸片、心电图Noyes彩色超声多普勒心动图检查可以明确的问题肺动脉压力值、心腔大小及心室功能、瓣膜疾病、绝大多数心内分流性疾病部分肺动脉近端栓塞原因不明的PAH结缔组织疾病、HIV、甲状腺功能、凝血指标等相关检查肺功能测试胸部CT肺通气血流灌注试验血栓栓塞性肺动脉高压NoNoNo心导管检查：测量右心压力、肺动脉收缩舒张压、肺毛嵌顿压心排血量、肺循环阻力、肺静脉解剖、急性血管扩张试验PAH诊断流程发病原因NYHA心功能分级血流动力学异常的严重程度生化标记物影响肺动脉高压生存的因素NYHA心功能分级是生存率的重要决定因素：NIH登记注册患者天数生存率003006009001200150020406080100心功能II&III心功能IVD'Alonzoetal.AnnalsIntMed1991;115:343-3496分钟步行距离多项国外研究证实：6分钟步行距离及心功能与血流动力学和生存率相关相关。MiyamotoetalAmJRespirCritCareMed2000;161:487-492Sitbonetal.JACC2002;40:780-8是原发性肺动脉高压病情严重程度的指标Sitbonetal.JACC2002;40:780-8.6分钟步行距离380m累计生存率1.0时间(月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离380mp=0.00056分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存率的关系诊断小结无论潜在的病因是什么，诊断PAH最重要的是对该病存在高度的怀疑。因此一旦怀疑PAH，即应有条理地逐步采取各种常用的诊断方式进行检查，以确诊PAH并明确病因。查明病因对于确保治疗措施的恰当是非常必要的诊断小结临床疑似PAH的患者应采用多普勒超声心动图进行筛查，评估是否存在相关的解剖学异常、测量肺动脉收缩压，必要时测定运动后的肺动脉压力。不明原因的PAH患者，应进行结缔组织病和HIV感染的相关检查诊断小结PAH患者，应该进行V/Q扫描排除CTEPH；扫描结果正常能够有效地排除CTEPHV/Q扫描提示为CTEPH的PAH患者，需行肺血管造影以确诊井提供最好的解剖定位，从而评价手术的可能性系统性硬化症患者，应定期（每6-12月）进行肺功能检测和DLC0测定，以加强对肺血管疾病或肺间质性疾病的监测诊断小结疑似PH的患者，应采用右心导管术验证PH的存在、确立具体的诊断和明确PH的严重程度，做急性扩血管试验以指导治疗。PAH患者，应通过6分钟步行试验进行系列的功能分级和运动耐量评估，从而提供疾病严重程度、治疗反应和进展的参照点超声心动图评价右心血流动力学右房压右室收缩压超声多普勒测定肺动脉压力的方法PASP=4x三尖瓣返流峰值速度2＋右房压力PAPm＝79－0.45(右室流出道血流频谱的加速时间：AT)＝4x肺动脉瓣返流峰值速度2＋右房压力PASP=4x三尖瓣返流峰值速度2＋右房压力90％以上的肺动脉高压患者可以检出三尖瓣返流用肺动脉瓣返流测定肺动脉平均压右房压三尖瓣返流最高速度多普勒超声测量肺循环阻力简便、准确目前的问题只有在肺血管疾病严重时，才会出现明显的PAH表现而肺动脉压轻微的改变，即表明己存在广泛的弥漫性血管损害。而目前评估右心室功能和结构变化，也只能发现较晚的PAH。要发展能够早期识别和确认用的生物标记或其他无创的检测方法，以便在早期评价血管的内在病变过程。肺动脉高压的治疗要点全面评估PAH的基础疾病和诱发因素PAH的初始治疗就是针对基础疾病和诱发因素进行治疗针对PAH进行特殊治疗肺动脉高压传统治疗口服抗凝剂:对于特发性PAH或者食欲抑制剂相关PAH有良好效果对抗原位血栓形成提高生存率：Fuster等1984报告三年期生存率由21%提高到49%,Rich等人1991年报告由31to47%血栓栓塞性肺动脉高压患者需要终生抗凝肺动脉高压传统治疗利尿剂:明确改善右心衰竭的症状辅助供氧：直接扩张肺血管。尽管在某些PAH患者中，低流量供氧可改善PAH患者的症状，关于长期吸氧治疗对PAH的作用，目前尚无一致的证据。地高辛:短期应用可以轻微提高心输出量，并且显著降低循环血液中的去甲肾上腺素没有长期应用的相关数据WHO肺动脉高压治疗指南(Venice,2003)基于循证医学基础患者限于NYHA分级III、IV•由于这些患者是被研究的最大群体,•而且由于目前关于NYHA分级I、II的患者数据很少肺动脉高压(PAH)适用的研究类型•散发的特发性肺动脉高压(IPAH)•与硬皮病或者与应用抑制食欲药物相关的肺动脉高压以此结论外推于其他类型肺动脉高压患者必须十分谨慎2003WHO肺动脉高压治疗指南血管反应性实验强烈建议将肺动脉高压患者转至专门中心进行治疗：原因是急性血管反应实验的复杂性和风险所有肺动脉高压的患者均应进行急性血管反应实验急性血管反应实验阳性定义为：应用吸入NO或者静脉注射前列环素或者腺苷后，平均肺动脉压力至少降低10-40mmHg仅仅10-15%的患者能达到这个标准GalieN,SeegerW,NaeijeR,etal.JAmCollCardiol2004;43(12,Suppl.1):S81-S88.WHOTreatmentAlgorithm(Venice2003)肺动脉高压治疗流程起始治疗：口服杭凝剂（如果没有禁忌症）、利尿剂（对于有体液沸留患者）和辅助供氧（对于低氧血症患）所有PAH的患者都应该进行急性血管反应试验最佳耐受剂量的CCB治疗治疗3-6个月确定药物是否持续有效NYHAIII级ERA:波生坦（口服）/类前列环素治疗:曲前列环素（皮下）伊洛前列环素（气雾）、贝前列环素（口服）心功能NYHAIV病情不稳定长期静脉注射依前列醇（A)波生坦(B)曲前列环素(B)+-+有效继续CCB无效不适用于已经证实的方法或无效的患者应该考虑使用磷酸二酯酶-5抑制剂：西地那非房间隔造瘘肺移植无改善或恶化在PAH使用静脉注射前列环素的原理血管扩张、血小板抑制、抗增殖、细胞保护、减少ET1的生成使用之后NYHA心功能分级、6分钟步