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危重患者肠内营养的管理河南省人民医院李黎明并发症管理相关理念流程、质量管理主要内容并发症管理相关理念流程、质量管理主要内容危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病DruyanME,CompherC,BoullataJI,etal.ClinicalGuidelinesFortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients:applyingtheGRADEsystemtodevelopmentofA.S.P.E.N.clinicalguidelines[J].JPENJParenterEnteralNutr,2012,36(1):77-80.ECMO+IABP+CRRT概念大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，容易导致营养不良的发生，严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高CarlosSeron-Arbeloa,MonicaZamora-Elson,LorenzoLabarta-Monzon,etal.EnteralNutritioninCriticalCare[J].JClinMedRes,2013,5(1):1-11营养不良营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.NRS-2002评分NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行，有临床128RCT的支持（A）NUTRIC评分营养途径选择B2G1G2G3对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选肠内营养（EN）而非肠外营养(PN)的营养供给方式对于低营养风险（如:NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天后，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害JPENJPartenterEnteralNutr.2016Feb;40(2):159-211.对于需要营养支持治疗的重症患者应当优先选择EN而非PN重症发病并入住ICU后24-48h内启动肠内营养，并于入住ICU第一周内达到目标水平Ifthegutworks,useit.肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径ASPEN和SCCN联合发表2016版《成人重症营养支持疗法提供与评定指南》肠内营养支持时机营养物质中营养因子直接进入肝脏5促进肠蠕动功能的恢复1促进胃肠道激素的分泌2维持和改善肠粘膜屏障功能3加速门静脉系统的血液循环4黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.肠内营养支持好处2015年国内150家三级甲等医院调查显示近83%接受了营养支持，但营养支持途径很不规范42.646.910.67760102030405060708090ENPNEN+PNENPN国内国内国内国外国外现状把握建立包括喂养流程管理、评估体系、探讨实用的预测喂养耐受性的方法迫在眉睫培养营养专科护士依托肠内营养小组营养支持护理专科小组组建可以有效提高营养支持护理质量，使患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理曹岚,王湘,李君,等.营养支持护理专科小组的临床实践效果[J].护理学杂志,2016,31(7):82-84.成立肠内营养学组相关资料及时更新添加JPENJPartenterEnteralNutr.2016Feb;40(2):159-211.整理资料培训、学习并发症管理相关理念流程、质量管理主要内容全量有效供给123营养评定NutritionAssessment营养干预NutritionIntervention营养筛查NutritionScreening张颐蒋朱明.营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤：中华临床营养杂志.2012;20(5):261-268.美国肠外肠内营养学会（ASPEN）2011临床指南.肠内营养支持三部曲营养不良风险筛查Harris-Benedict公式BEE(男性)=(66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550A)X4.1840BEE(女性)=(655.0955+9.5634W+l.8496H-4.6756A)X4.1840计算热卡需要量预算基础能量消耗“金标准”计算热卡需要量A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求A3b根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：20-25kcal/kg/day；应激和代谢状态稳定后，能量供给量需要的适当增加：30-35kal/kg/day；“允许性低热卡”目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否常？需要限制水的摄入？标准配方疾病适用性配方肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否选择肠内营养制剂营养评价待生命体征平稳胃肠道功能评估无功能有功能肠外营养短期（2周）长期（2周）外周静脉中心静脉胃肠道功能再评估肠内营养短期（4周）长期（4周）鼻/空肠管胃肠道功能再评估要素非要素功能完整仅部分功能TENEN+PNTEN口服饮食耐受差胃/空肠造口无有临床路径消化道活动性出血完全性肠梗阻血流动力学不稳定肠道功能允许又可耐受不能或不愿经口摄食摄食量不足以满足需要（60%）肠内营养适应症禁忌症严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良掌握适应症营养泵输注杨建国,张军,杨宝义,等.肠内营养泵和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2014,(2):197-204.营养泵泵入在一定程度上可降低肠内营养患者并发症的发生率悬挂肠内营养标识牌标识醒目提高安全标示牌规范存放分支交叉法碟翼法挂耳法管道固定高举平台法螺旋法叶向红,彭南海,倪元红,等.介绍三种肠内营养管固定方法[J].肠外与肠内营养,2009,3(16):127-128管道固定压力性损伤管道固定确定喂养管位置是否正确：a.抽吸；b.注气听诊；c.呼吸末CO2；d.有无气泡e.X光检查金标准abcde王小玲,蒋雪梅,等.鼻饲护理研究进展[J].护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.确定位置喂养过程中也要确认管道位置，至少用两种方法保持病区安静与祥和再次确认的重要性再次确认的重要性林守虹,陈龙飞.潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用[J].中国老年学杂志,2016,36:4095-4096.规范安全实施单独悬挂、标识明确管道标识靠近接口错误的悬挂524631白蛋白1次/周肾功能、血糖1次/天前白蛋白/转铁蛋白1-2次/周24小时尿素氮/氮平衡2-3次/周淋巴细胞计数1次/天肝功能检测1次/周监测指标效果评价并发症管理相关理念流程、质量管理主要内容机械性：管道移位、阻塞、脱出、黏膜受损等代谢性:血糖、电解质紊乱、微量元素缺乏等并发症感染性：营养制剂污染、吸入性肺炎胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等肠内营养并发症BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009,33(2):122-167.胃肠道腹泻腹胀恶心呕吐5%-70%46%11.5%胃肠道并发症药物治疗因素5喂养因素1营养液因素2低蛋白血症3肠功能损伤4输注方式不正确、营养液输入温度过低、污染、过量营养液膳食纤维不足、渗透压过高患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿伪膜性肠炎广泛应用抗菌素且多为联合应用，造成肠内菌群失调，腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多患者乳糖不耐受、脂肪吸收不良、胃排空过快、碳水化合物吸收不良毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006,8(5):676腹泻原因量性状100g(ml)100-200g(ml)200g(ml)硬,成形质地坚硬形状固定ABC软,成形基本成形DEF松软,不成形没有固定形状很容易摊开GHI液体样可流动的水样便JKL腹泻判断进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则（A）1234肠内营养输注过程中使用持续加温，保证营养液的恒定温度（B）推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（A）推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A）腹泻应对彭南海,高勇.临床营养护理指南-肠内营养部分.南京:东南大学出版社,2012:6．膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病等输注溶液的浓度、温度及速度腹胀原因遵循原则浓度----从低到高角度——30°-45°容量----从少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d速度----从慢到快：由20ml/h至80-100ml/h温度----37-40℃清洁度——严格无菌操作，现用现配舒适度——不定时的询问患者有无不舒适减少镇静镇痛药物促进肠动力药物大黄减轻腹胀必要时行胃肠减压促胃动力药腹胀应对防止烫伤腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力(C)腹内压轻度12-15mmHg既往史体格检查保持EN输注速度6小时复评中度16-25mmHg减少输注速度的50%腹部平片，排除肠梗阻6小时复评，持续腹胀≥24小时，改为12小时评估，根据病情使用胃动力药重度＞25mmHg停止EN输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部CT扫描叶向红,彭南海,倪元红,等.腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防[J].解放军护理杂志,2011，28（203）：21-24.腹胀应对返流呕吐一般发生率1%导致ARDS40%-50%气管切开或插管3%鼻饲管使用不当10%-43%误吸误吸误吸是最严重的感染性并发症之一肠内营养液相关病人情况相关护理操作肠内营养管相关•胃残留量、年龄•气管切开、机械通气•长期卧床•营养管材质较硬•管道较粗•导管移位•置管•吸痰•翻身•速度•温度•容量误吸胡艳杰,李卡,蒋理立,等.直肠癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理[J].护理管理杂志,2014,14(4):275-277.误吸原因误吸程度5ml吞水试验（＞3次）水流出有效运动重度吞咽喘鸣*喉功能**轻度1次有1次轻微减弱中度＞1次无＞1次较重声嘶重度＞1次无＞1次严重不能发音注：*吞咽时**吞咽后孙丽凯,周雁琼,陈俊春.基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究[J].护理研究,2015,29（4）:1336-1338.吞水试验5S内能够将30ml温水顺利的一次咽下5S以上分2次以上，能够不呛的咽下5S以上能1次咽下，但有呛咳5S以上分2次以上咽下，也有呛咳10S内全量咽下困难，频繁呛咳洼田饮水试验洼田实验病情允许鼻饲时床头抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位(A)王小玲,蒋雪梅,等.鼻饲护理研究进展[J].护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.误吸应对王银云,程云,等.喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系