危重患者的营养支持与护理

危重症患者的营养支持张曼主要内容危重症与营养支持1肠内营养支持2肠内营养监测344肠内营养的注意事项危重症与营养支持危重症患者的代谢变化1危重症患者的营养支持目的2营养支持的评估3危重症患者的营养支持原则45危重症患者的能量补充原则危重症患者的代谢变化糖代谢紊乱能量消耗增加蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱BEE、REE危重患者的营养支持目的123供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症营养支持的评估营养状态的测定方法能量与蛋白质需要量的评估包括：营养状态的测定方法营养筛查工具营养筛查表（NRS2002）人体测量：体重体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂围生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定）②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），AF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数蛋白质需要量评估氮平衡（g/d）:＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡危重症患者的营养支持原则其他选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径合理的能量供给危重症患者的营养支持原则危重病人能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。11继续保持病人的营养状态，定期检查病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有胃肠道是否有功能无功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养营养支持途径的选择肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%现在肠内营养支持与护理肠内营养的适应症与禁忌症1肠内营养的途径2肠内营养的输注方式3肠内营养的并发症与护理4禁忌症严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化输注途径有/无内镜辅助长期4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠管胃造口喂养胃造口十二指肠空肠喂养空肠造口喂养短期4w鼻饲管经皮导管输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次性输注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受————易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间增加护士工作量胃肠道并发症仍较多连续输注（泵入）12-24h泵辅助小肠输注危重病人空肠造口耐受性好并发症少副反应轻容易接受活动时间少肠内营养监测体位胃内残留量（GRV）合理喂养血糖监测BMI生化指标肠内营养观察表肠内营养实施过程中，我们需要关注什么？体位抬高床头30-45°保持鼻饲后30-60min胃内残留量（GRV）1.胃内残留量≤200ml，维持原速度；2.胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；3.胃内残留量≥200ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）合理喂养1鼻饲及鼻饲治疗后30～60分钟内,尽量避免翻身、叩背。2规范输注3把握三个“度”：速度、浓度、温度输注速度，起始“慢”营养浓度，稀释“低”营养温度，加热“暖”4管饲药物应将药物充分研磨、溶解后再进行管饲,并以30～50ml温开水冲洗,避免药物颗粒阻塞管路。输注方式：营养泵控制输注速度（A级）量：第一日500ml，尽早（2-5天内）达到全量1500ml（D级）。速度：第一日20-50ml/h以后每12-24小时增加20ml/h，最大速率为100ml/h。温度应保持在37℃。血糖监测应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素血糖监测对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。EN开始1小时后测血糖，此后每2小时测一次，稳定后测血糖q4h。血糖正常患者，每周检测血糖1～3次。血糖控制在7.8-10mmol/l。糖尿病患者选用糖尿病适用型配方（缓慢泵注，B级推荐）使用持续胰岛素泵入法控制血糖，使用无糖型EN制剂。BMI体质指数（BMI）=体重（kg）/身高²（m）每周测量体重、身高正常18.5-23.9，超重≧24，偏胖24～27.9，肥胖≥28。生化指标血清白蛋白/血清前蛋白血清白蛋白（ALB）相对其他内脏蛋白如转铁蛋白等更稳定，较少受疾病影响，能反映患者蛋白营养状况，同时也是反映脑卒中严重程度的一个有效的预测指标，但是由于其半衰期达20d，难以反映短期的营养状况变化。而血清前蛋白（PA）的半衰期只有0.5-1.9d，在判断蛋白质急性改变方面较清蛋白更为敏感,电泳法正常值为0.28—0.35g/L。总淋巴细胞计数（TLC）是反应免疫功能的简易指标，在细胞防御功能低下，或营养不良TLC降低。评价标准：（2.5-3.0）×109/L为营养正常，（1.8-1.5）×109/L为轻度营养不良，（1.5-0.9）×109/L为中度营养不良，低于0.9×109/L为重度营养不良。肠内营养支持路径为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养