危重患者血糖的监测及控制

危重患者的血糖控制及护理进展目录危重病人血糖控制的目标危重病人异常血糖的现状危重病人血糖监测的方法我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险血糖的来源和去路血糖3.89～6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢血糖水平的调节升血糖激素：胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生患者发生高血糖的原因及机制1.应激反应危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。早在1877年GlaudeBernard就描述了在失血性休克中的高血糖情况[3]。不明原因的高血糖是感染或炎症反应的信号,这种高血糖是由于激素和细胞因子水平增加引起的。1.1.11)升糖激素在应激状态下,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度兴奋,促分解激素,如糖皮质激素、胰升糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多,而胰岛素分泌相对减少,胰升糖素/胰岛素比例失调,从而使糖异生增加,肝糖原和肌糖原分解增加,糖的生成速率明显增加。2)细胞因子在严重应激状态下,来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有十分重要的作用。已知细胞因TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导,造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而使血糖增高[4]。2高龄年龄也与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖发生率分别为38%和0%[6]患者发生高血糖的原因及机制3糖摄入过多肠外营养(PN)和肠内营养“overfeeding”均可引起高血糖。有研究显示,一组接受PN治疗的非糖尿病患者,葡萄糖输注速率超过4mg/(kg·min)的患者中50%可能发生高血糖;相反,葡萄糖的输注速率小于4mg/(kg·min)时,发生高血糖的危险明显降低[7]。还有研究表明,床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上,但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时,提示葡萄糖摄入量明显增加。4其他糖尿病、肥胖症、某些药物,包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。应激性高糖血症应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论既往是否合并有糖尿病。住院高血糖诊断标准:患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L(E级)。应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题，通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患者预后胰岛素抵抗靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平机体胰岛素抵抗糖皮质激素生长激素胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因胰岛素抵抗三种形式抵抗胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,超常量胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗Bloomgarden提出,TNF-α所致的胰岛素抵抗的机制:降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。高血糖的危害1.高血糖可以降低机体的免疫功能,如T淋巴细胞水平改变,吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降[9],微生物在高糖环境下生长繁殖迅速,高血糖患者感染的易感性明显增加。2.高血糖也可降低补体的活性,糖通过补体进行糖化作用,和微生物竞争与补体的结合,抑制调理作用。Sarah等[11]研究发现,血糖水平超过6.0～8.0mmol/L的非糖尿病缺血性中风患者的住院病死率增加3倍,提示高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用。3.高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。在全身性感染及烧伤患者中,糖氧化的速率显著增加,糖的异生.摄取和利用也增加,显示出在应激状态下,机体对能量负荷的需求是增加的[12],而机体营养底物的供给是维持机体组织、器官功能的基础,高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭,最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖患者死亡风险更高DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数*P＜0.05，vs.血糖正常人群•在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖7mmol/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次•在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后•与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍（p0.05）•已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2.7倍（p0.05）应激性高血糖与预后Krinsley回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明：血糖升高水平与ICU病死率密切相关。血糖浓度（mean）ICU病死率%80-99mg/dL9.6100-119mg/dL12.5300mg/dL42.5KrinsleyJS.MayoClinProc.2003；78:1471-1478（n=1826，Mix-ICU）不同血糖水平影响感染性并发症的meta分析表明：血糖：180mg/dlvs.150mg/dl，感染并发症增加61％；血糖：160mg/dlvs.144mg/dl，感染并发症增加42％。低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R523.血糖严格控制对SICU预后的影响国内外相继展开了单中心与多中心前瞻研究，试图通过强化胰岛素治疗，使应激性高血糖得到控制，并由此改善危重症预后。其它单中心研究中有些获得了改善预后的效果，但目前尚无来自多中心的研究结果，低血糖是一个重要的负面影响因素。胰岛素胰岛素是控制血糖的首选药物,在改善预后方面具有独特的作用,其不依赖血糖浓度,在细胞和分子水平有快速强劲的抗炎效应,除能降低血糖,抑制有潜在危险性的前炎症介质(TNF-α、巨噬细胞移动抑制因子)外,还能直接促进呼吸肌合成代谢,减少高血糖对神经轴突的损伤,加快缺血部位的恢复,减少缺血再灌注损伤[30]。但在危重症患者抢救中,当患者不能进食,存在酮症、昏迷、感染和多脏器功能衰竭时,胰岛素强化治疗很难通过皮下注射来达到目的,必须采用静脉滴注的方法[31]。AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》（2013）要点㈠证据等级参照美国糖尿病学会（ADA）的证据等级分级标准，标注于相应推荐后的括号中。㈡住院高血糖制定标准患者住院期间任意时间点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。㈢高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；一般情况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标；降糖治疗应尽量避免低