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肺动脉高压的药物治疗2010-10前言•PAH是心血管疾病中的癌症肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。原发是原因不明的肺动脉高压，属少见致命性疾病。继发性肺动脉高压可发生于重症慢性肺疾病、心瓣膜病冠心病先天性心脏病、风湿性心脏病、艾滋病等，除有肺动脉高压的表现外，还有原发病的表现。前言•流行病学在美国，PAH的患病率占心导管检查的45%，占心瓣膜病的69%冠心病的44%，心内分流先天性心脏病的74%及几乎全部重症慢性肺疾病患者。目前国内尚无确切流行病学资料，我国肺心病患病率远远高于西方，故肺动脉高压患病率不会太低。前言•PAH七成多患者是年轻人平均发病年龄是36岁，75％患者集中于20～40岁年龄段，还有15％患者年龄在20岁以下，几岁的孩子也会发病。前言•PAH是一种极易被误诊的疾病,初诊误诊率高达90％以上肺动脉高压临床少见，临床症状缺乏特异性，如果接诊医师对肺动脉高压的诊断程序不清楚，不熟悉肺动脉高压的分类，易误诊为一般心脏病或者哮喘。前言•PAH治疗费用非常昂贵在西方，患者每月的药物费用约为3000美元，但一些国家这些费用通常由社会福利部门建立的罕见病基金承担。在中国，估计每位患者每月需要2万元药物费用。前言•PAH平均存活期是3～4年，能够治疗但目前尚无特效治愈方法肺动脉高压患者75％病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.9年；有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使20％病人的病情稳定，甚至痊愈。肺动脉高压•PAH,pulmonaryhypertension•WHO定义：是指静息时肺动脉平均压＞3.33kPa(25mmHg)或运动时肺动脉平均压＞4kPa(30mmHg)。•正常人休息时：18～25mmHg肺动脉高压“高危人群”特点•有肺动脉高压家族史者，先天性心脏病患者，有结缔组织疾病尤其是硬皮病者——硬皮病患者每年应主动要求做超声心动图和肺动脉功能测试。•PAH患者女性多于男性，比例为3:1左右。肺动脉高压“高危人群”特点•在服用减肥药品（食欲抑制剂）人群中，发病率比普通人群要高25~50倍。•艾滋病毒感染者，有肺栓塞或静脉血栓栓塞症病史的患者。•有下肢静脉曲张、长期卧床、活动少的老年患者容易发生此病。肺循环•肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换。•血流动力学有以下四个特点：①压力低②阻力小③流速快④容量大肺动脉高压的发病机制肺动脉平均压＝肺静脉平均压＋肺血管阻力×肺血流量•肺静脉高压:毛细血管后性肺动脉高压•高阻力性肺动脉高压:肺周围血管阻力增加•高动力性肺动脉高压:肺血流量增加肺动脉高压的基本病理改变★肺血管收缩★肺血管构形重建★肺小血管内微血栓形成任何原因引起的肺动脉高压只要有足够的严重程度和时间，均可引起肺小动脉和肌型小动脉解剖和结构上的变化管壁增厚及管腔狭窄，晚期局部萎缩及管腔扩张。肺动脉高压的发病机理肺动脉高压的进展1998年WHO关于脉高压的分类★肺动脉高压★肺静脉高压★与呼吸系统疾病或低氧血症并发的肺高压★慢性血栓形成或栓塞性疾病引起的肺动脉高压★直接影响肺血管疾病导致的肺动脉高压2003年Venice肺动脉高压分类★散发的肺动脉高压（IPAH）★家族性的肺动脉高压（FPAH）★与以下情况有关：结缔组织疾病先天性心脏病HIV感染药物和毒物其他★肺动脉高压合并显著的静脉和毛细血管异常肺静脉阻塞性疾病肺毛细血管的多发性血管瘤★永久性的胎儿循环肺动脉高压的症状★轻症或早期患者可无任何症状，心悸、气促、乏力、胸痛及晕厥在中晚期患者中常见，部分重症病例可有紫绀。★肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和收缩期喷射性杂音。★右心室肥大体征。★右心衰竭体征。如肝肿大、水肿等。心导管检查几乎每位怀疑肺动脉高压的患者，凡无禁忌症都要进行心导管检查。★排除先天性心脏病★测量肺动脉楔嵌压（PCWP）或LVEP★查明病情的严重性和预后★测定血管扩张药的疗效，即做血管扩张试验目的在于明确患者能否使用简单的扩血管药物如钙通道阻滞剂。只有约10%的肺动脉高压患者对血管扩张反应良好。用药前应明确3个问题★引起肺动脉高压的原发性疾病★血流动力学指标以及心肺功能★肺循环对扩血管药物的反应性——在进行心导管检查的同时，可以为治疗方案进行评估，即做血管扩张试验。肺动脉高压的治疗原则4.抗凝治疗5.一氧化氮吸入6.基因治疗1.病因治疗2.扩血管治疗3.长期氧疗1.病因治疗•除少数原发性肺动脉高压外绝大多数肺动脉高压均属于继发性。•在肺动脉高压早期原发病治愈后肺动脉高压是可逆的。在晚期原发病控制后肺动脉高压则相应下降。1.病因治疗•COPD应积极控制感染，支气管扩张药物，排痰引流改善通气。•肺血栓栓塞应采用抗凝治疗。•肺结缔组织病或胶原病采用皮质激素治疗。•二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术。•间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术积极纠正心力衰竭。2.扩血管治疗•理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改善通气提高PaO2。但目前的扩血管药物均对体循环有较强的作用。•如有应用指征应及早使用，当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞那时再用扩血管药物，只能降低体循环阻力更易引起低血压。2.扩血管治疗•在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查观察急性药物试验的血流动力学效果。•如果肺血管阻力减少20%以上，心输出量增加或不变，肺动脉压降低或不变，体循环血压无变化或下降不足以引起副作用，才可长期服用。用药3～6个月后复查心导管或无创伤性检查。2.扩血管治疗•血管扩张药对多数肺动脉高压的即时降压有效。•对于血管扩张试验阴性或心功能三级以上者，可以使用内皮素受体拮抗剂、前列环素制剂、磷酸二脂酶抑制剂。•这三种药被美国胸科医师协会和欧洲心脏病协会一致推荐为治疗WHO心功能3级肺动脉高压患者的一线用药。2.1直接扩张肺血管平滑肌的药物肼屈嗪(肼酞嗪)•直接松弛小动脉平滑肌而减低外周阻力，降压作用中等。反射性兴奋交感神经而使心排血量增加，从而减弱其降压作用。•口服吸收良好与注射效果几乎相同，但生物利用率低，Tmax为1h，t1/2约2~4h，但作用可长达12h，大部分在肠或肝被乙酰化代谢。2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)•用法：开始10～25mg3次/d，以后递增至50mg，每6小时1次；肌内注射或静脉注射剂量为每次20mg酌情重复每天不超过200mg为宜。•适应于中度高血压，但是一般与利尿药或受体阻断药合用，增强疗效同时减少不良反应。静注用于高血压危象。2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)•优点：口服与注射效果几乎相同，长期服用者效果更好。对心脏扩大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加，二尖瓣反流减少，运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加，动、静脉氧压差减少，平均肺动脉压下降。2.1.1肼屈嗪(肼酞嗪)不良反应：•与扩血管作用有关，包括头疼，恶心，心悸，眩晕，低血压等。•单用可以产生水钠潴留。•免疫反应引起，最常见是红斑狼疮综合征，溶血性贫血及类风湿性关节炎等。•易产生耐药。2.1.2硝普钠•强效、短效、速效、低毒，使动脉和静脉扩张，体循环和肺循环阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。•不能口服，必须连续静脉滴注给药。30s内起效，2min达峰，停止滴定后3min内作用即可消失。其代谢物旒氰酸盐几乎完全从尿排出，消除半衰期约3日。2.1.2硝普钠•用法：为避免血压过低应从小剂量开始先以15μg/min静脉滴注，无效时每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般剂量为25～250μg/min，最高剂量300μg/min。•主要用于治疗高血压危象。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死。还用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。2.1.2硝普钠不良反应：•主要与强烈血管扩张和降压有关，包括恶心、出汗、烦躁、呕吐和头疼，静脉滴注停止则症状迅速消失。•大剂量或连续使用，特别肾功不全时易中毒，出现疲劳、厌食、失定向力和精神失常等，应监测旒氰酸盐血药浓度。•肝、肾功能不全者禁用。2.1.3硝酸甘油•直接松弛血管平滑肌，目前认为含硝基的血管扩张剂都可产生NO。主要扩张全身的小静脉，对小动脉有较小扩张作用，使心肌耗氧量减少。•改变心肌血液的分布——扩张较大动脉及缺血区的侧支血管；明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉而对阻力血管作用较弱；抑制血小板聚集。2.1.3硝酸甘油•舌下给药1～2min起效，3～10min达峰，迅速离开血液在各组织分解，持续20～30min。口服易吸收，但肝脏首过消除明显，生物利用度仅8%，不宜口服。•2％乳膏皮肤吸收，药物缓慢释放，在肝失活前达靶器官，30～60min起效，持续8～12h。•静注时1～2min起效，维持3～5min。2.1.3硝酸甘油•用法：舌下含化，0.3mg/次，根据病情也可静脉滴注，明显扩张肺血管床，对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。•主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。2.1.3硝酸甘油不良反应：•常见头疼，头、面、颈皮肤发红，直立性低血压也很常见。•剂量过大则心率加快、心肌耗氧增加，加剧心绞痛，可引起高铁血红蛋白症。•低血压、青光眼禁用。•连续使用易产生耐药，并与其他硝基酯类产生交叉耐药。2.2α受体阻滞药•α1、α2受体阻断药①短效α受体阻断药——竞争性酚妥拉明、妥拉唑啉②长效α受体阻断药——非竞争性酚苄明•α1受体阻断药哌唑嗪2.2.1酚妥拉明•短效、非选择性、α-受体阻滞剂•拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力；•拮抗儿茶酚胺效应，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚少；•能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左心室舒张末压和肺动脉压下降，心搏出量增加。2.2.1酚妥拉明•肌注20min达峰，持续30～45min；静注2min达峰，持续15～30min，t1/2约为19min，13%以原形自尿排出。•用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压；治疗左心室衰竭；治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。2.2.1酚妥拉明不良反应：较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等；晕厥和乏力较少见；突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见。2.2.2妥拉唑林•与酚妥拉明相似但较弱，能使周围血管舒张而降压但作用不稳定。能兴奋心肌及增加胃酸分泌。•视网膜色素变性、黄斑变性、视网膜中央动脉栓塞、视神经萎缩、玻璃体混浊等，也用于慢性单纯性青光眼早期诊断的激发试验。•不良反应：潮红、寒冷感、恶心、腹上区疼痛、心动过速、直立性低血压等。2.2.3酚苄明•长效、非选择性的α1、α2阻断剂。作用似酚妥拉明，但较持久，用药1次可持续3～4日。•口服后数小时开始起作用，作用可持续3～4日，t1/2约24小时。在肝内代谢，大部分于24小时内从肾和胆汁排出。2.2.3酚苄明•可用于周围血管疾病，也可用于休克及嗜铬细胞瘤引起的高血压。•可阻断α受体而抑制输精管、精囊及射精管的蠕动因而性交时间延长，可治疗早泄。•可选择性松弛前列腺组织及膀胱颈平滑肌而不影响膀胱逼尿肌的收缩，从而缓解梗阻，顺畅排尿。用于前列腺增生患者可使其尿频、尿急、排尿困难等症状改善，残余尿量减少。2.2.3酚苄明不良反应：•可有轻度的口干、鼻塞、头晕、乏力、胃肠道刺激等症状，个别患者有心悸、早搏。•体位性低血压。•不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用。2.3β受体兴奋药•常用药物如异丙肾上腺素、特布他林（叔丁喘宁）、多巴酚丁胺等。•主要作用是兴奋心肌，增加心输出量支气管解痉，扩张血管作用较差故对于支气管哮喘或喘息型支气管炎所致肺动脉高压作用较好。2.4血管紧张素转换酶抑制药•常用药物如卡托普利(巯甲丙脯酸)、依那普利(苯丁酯脯酸)等。•通过血管紧张素转换酶的抑制降低其活性，阻断肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统，使