危重患者静脉输液管理

危重患者静脉输液管理静脉治疗学组王国平我国每年人均输液量8瓶，远高于国际人均2.5-3.3瓶。“四天内三起输液事故，一年至少十万人打点滴后丧命”8月29日，甘肃兰州45岁村民吴某被诊断为胃痉挛后输液，结果出现不良反应，撒手人寰。8月31日，患者王化礼在北京天坛医院输液，在输第三瓶药物时突然发病，抢救无效。后来，医院承认，第三瓶药是护士弄错了。9月1日，在一次输完3瓶先锋霉素药液后，河南平顶山一个感冒患者去世……2013年9月9号浙江健康网过度输液危害大据统计，70%的输液都是不必要的；据中国安全注射联盟统计，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上。其中，每年因药物的不良反应住院的病人高达250万，约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。触目惊心A静脉输液管理定义及基本要求B影响危重患者安全输液的因素C中心静脉通路的维护输液管理定义将患者所需的治疗液体根据输液目的以不同的方式和速度输入病人体内的计划及具体实施措施。明确各类液体输入的目的及要求明确不同液体输入对机体的影响决定输液的速度及先后顺序制定液体输入过程中需要定时观察的内容及需要告知医生的情况。静脉输液管理的基本要求静脉输液治疗前检查液体质量（PH值、渗透性、配伍禁忌）注意病人的病史和过敏史检查静脉通路（静脉导管通畅度导管长度局部情况)合理安排输液顺序严格执行查对制度按照药物特点进行储藏输液前必须仔细检查空气是否排净判断医嘱中同时给予的药物之间以及与其他处理之间是否存在潜在的矛盾或不良相互作用，如有疑问，应该与医生沟通静脉输液治疗中保证输液系统各个连接点固定牢靠，三通开关不能有血迹污染经常检查输液部位局部情况避免液体滴空必须在注射器上标注所有泵入药品的药名，浓度，与之相连的三通上要注明药名随时观察输液泵所泵入的液体量是否与实际输入的液体量相符准确统计患者的出入量静脉输液治疗中知道所要给予的药物的正常计量、毒副作用及解毒剂。注意观察药物的治疗及副作用，根据病情及时更换药物或改变注射的速度。尽量减少更换微量泵注射器所用的时间病人有任何的主诉时，应立即查找原因注意观察患者生命体征及病情变化发生给错药物或有任何输液反应的征象时立即告知医师。用于静脉注射的材料有任何的缺损时，应立即告设备科。静脉输液治疗结束后及时冲管及封管防止导管滑出以及患者自行拔出观察穿刺点周围有无红肿、触痛，以便及时处理（若有持续发热，做导管细菌培养）A静脉输液管理定义及基本要求B危重患者安全输液的因素及管理C中心静脉通路的维护影响危重患者安全输液因素治疗特点输液工具药品操作微粒危重患者静脉治疗特点及时种类多精确液体量大影响大目的强速度治疗特点影响危重患者安全输液因素治疗特点输液工具药品操作微粒微粒的产生1.尘埃微粒：空气中的烟尘、粉尘。3.橡胶微粒：穿刺胶塞造成。4.棉纤维：过滤介质的自身脱落。2.玻璃屑：切割安瓶而产生。常见微粒8.药物结晶：湿度变化、PH值变化以及药物之间相互作用而产生。6.脂肪栓：脂肪乳乳化不完全。5.塑料微粒：输注装置中存在的。7.炭颗粒：药物生产过程中产生。常见微粒微粒的危害引起无菌性炎症或血栓性静脉炎滞留在肺内，引起肉芽肿堵塞局部微小血管，造成供血不足，组织缺氧微粒刺激产生致热原，引发热原性反应1、配药环境要求整洁有序PIVAS式减少人员流动层流配药台微粒污染管理手卫生2、避免错误穿刺操作边旋转边穿刺在同一位置多次穿刺微粒污染管理3.尽量减少输液器用的插瓶针对掉屑影响a.斜开口钢针(容易掉屑)b.树脂针(容易掉屑)c.侧开口钢针(建议使用)微粒污染管理微粒有累加作用4.减少配制微粒污染管理5.严格掌握以下药品适应症及正确使用方法微粒a.粉针剂b.中药制剂c.血液制品d.脂肪乳剂微粒污染管理影响危重患者安全输液因素治疗特点输液工具药品操作微粒1.质量合格a.输液器管路质量b.注射器管道质量c.输液附加装置d.辅助工具输液工具管理3.选择合适的输液器具精密输液器避光输液器适用人群儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管患者、危重病人、长期需要输液的患者等。适用药物中成药、抗菌药物、肠外营养液、脂肪乳（0.2μm）、氯化钾、果糖、甘露醇、化疗药物等易发生光解的药物：硝普钠、硝苯地平、水溶性维生素、注射用甲钴胺、氟罗沙星葡萄糖。易氧化的药物:酚类、烯醇类(维C避光保存)、芳胺类如对氨基水杨酸钠、吡唑酮类(安乃近避光保存)、噻嗪类药物(氯丙嗪避光保存)抗肿瘤药物:顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、、丝裂霉素等输液工具管理影响危重患者安全输液因素治疗特点输液工具药品操作微粒1.使用质量合格药品：药学部统一采购2.规范放置药品药品管理一品多规分开放置，标识清晰看似、听似分柜放置，标识清晰高危药品与普通药品分开放置，有高危药品标识药品外包装相似容易混淆：氯化钠注射液、氯化钾注射液；参附注射液和参麦注射液名称相似药品易混淆：如柔红霉素、多柔比星(阿霉素)、表柔比星同一药品不同规格：如胸腺五肽，哌拉西林/他唑巴坦。药品管理3.避免药物配制不当溶剂溶媒品种容量药品管理红霉素乳糖酸盐、阿奇霉素正确溶剂：注射用水错误溶剂：0．9％氯化钠注射液溶剂：选择不当造成不溶多烯磷脂酰胆碱加入NS中静脉滴注溶媒过多奥美拉唑：0.9％NS及5％GS的量应为100mL用500mL及250mL配制易发生变色溶媒过少丹参多酚酸盐：5％葡萄糖注射液250ml-500ml溶解（丹参川芎嗪、红花黄色素、肾康、依托泊苷）溶媒选择不当4.注意药物的配伍禁忌药品管理中成药注射剂配伍问题输液管内的配伍禁忌给药途径正确用药时间合理给药剂量、方法准确给药速度合理护士熟悉药物作用与副作用5.杜绝用药过程中不安全因素护士巡视观察及时到位药品管理-使用影响危重患者安全输液因素治疗特点输液工具药品操作微粒正确抽吸药液正确打开玻璃安瓿打开安瓿前,用75%酒精浸泡砂轮割锯,痕长应小于颈段1/4周，75%酒精消毒，徒手掰开。切忌用持物钳或镊子敲开正确抽吸药液抽吸药液时,安瓿不应倒置。主张抽吸药液时,安瓿与地面倾斜45°左右,针头置于安瓿底部自密封瓶内抽吸药液时,减少针头穿刺胶塞的次数,针头尽量一次性使用改良加药手法操作过程管理斜面法：配置瓶装粉剂时将针头斜面向上背对侧手掌心，让斜面的背面接触瓶塞，使针梗与瓶塞成60°-80°，以针尖为支点，微向下用力，顺瓶塞凹陷，迅速穿过瓶塞，针头堵塞率仅为1.1％。A静脉输液管理定义及基本要求B危重患者安全输液的因素及管理C中心静脉通路的维护中心静脉通路的维护是关键中心静脉置管的维护维护冲管与封管更换接头敷料的更换及固定影响导管置入后使用效果的主要原因？导管的维护ACL（Assesscleanlock）A--Assess导管功能评估C--Clean冲管L--Lock封管导管功能评估如何鉴定导管功能推注10ml生理盐水轻松回抽3ml血液轻松无法抽取回血冲管封管有阻碍23预警信号输液速度降低1冲管与封管冲管的作用保持导管通畅避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌避免药物沉淀在导管内冲管频率在每次输液、给药之前和之后，立即冲管每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘液体后输TPN宜每4小时冲管一次采血后连续输液情况下，每24小时冲洗一次治疗间歇期，每2天冲洗一次导管冲管与封管封管液生理盐水：8小时封管1次肝素液配制：0-10u/ml（宜）总量应为导管和附加装置容量的2倍(3-5ml)注意：每个官腔均要冲封管!冲管与封管冲管方法脉冲式冲管（推一下停一下）冲管与封管正压封管抽取稀释肝素溶液5ml,将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。冲管与封管注意事项禁止10ml以下空针推注。禁止暴力冲管。禁止用重力输液替代封管，冲管不等同于封管。禁止通过正压接头取血。尽早撤离三通。冲管与封管接头的更换用生理盐水预冲输液接头把原来的输液接头去掉消毒路厄氏接头:酒精擦拭15秒两次待干连接新的输液接头注意：接头必须连接紧密接头的更换注意事项:输液接头每7天更换一次，特殊情况随时更换。任何原因取下输液接头后应立即更换。接头必须连接紧密。每日输液时要严格消毒接头（15秒2次），用力摩擦，范围包括接头的端口及周边。敷料的更换与固定操作步骤:1、以导管进口为中心，由四周向中心揭开贴膜，再自远端向近心端撕除敷料。2、检查穿刺点有无红肿、渗出，导管有无滑脱，缝线有无脱落。3、先酒精后碘伏消毒皮肤各三次，直径大于15cm。4、完全待干后，贴上新的贴膜。5、记录导管信息及操作者，完善记录。注意事项:消毒过程要严格无菌操作，动作轻柔“0角度”去除旧贴膜完全待干后才能贴贴膜，采用“无张力”粘贴法不要将胶布直接贴到导管上至少每7天更换一次纱布敷料应每两天更换一次特殊情况随时更换敷料的更换与固定保持通畅的护理规范静脉输液前确定管道在静脉内：宜通过抽回血确定导管在静脉内，若无回血，推注不畅，严禁加压推注。正确冲封管。维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。24小时持续补液，必须保证每日冲管1次。管道留置期间，宜每7天维护一次，封管宜每两天一次拔除仰卧位或头低足高位。穿刺点局部消毒。嘱患者屏气，轻轻缓慢拔出导管，（负压状态）切勿过快过猛。立即压迫止血，再用敷料封闭式固定48小时，防止空气栓塞、感染。检查导管完整性。让患者休息至少30分钟，观察患者有无不适症状。注意：当拔管遇到阻力时，不可强行拔管。医护人员职业安全