危重感染降阶梯治疗

危重感染降阶梯治疗策略北京大学第一医院陈旭岩2内容提要背景降阶梯治疗SevereSepsisHAP／VAP3背景降阶梯治疗(Jul,2001,Amsterdam)巴塞罗那宣言(Oct,2002,Barcelona)ISAAR(Jul,2003,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,2004,CritCareMed)4降阶梯治疗起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素5起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素作为最后选择KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.6起始适当抗生素选择原则参考当地／中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响在适当情况下选择联合治疗KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.7严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗”假设？患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.8起始不适当治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药剂量不足（Sepsisventilated）进一步考虑：需要联合用药，而未使用延迟治疗KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-1559020406080100BAL之前(n=68)BAL之后(n=65)适当ATB治疗不适当ATB治疗延迟治疗也是不适当治疗:单中心VAP研究结果在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS10适时开始抗生素治疗提高生存率在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:130.8%(33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟24小时)IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4%在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率1.IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.11ICU中严重感染的危重病患者起始不适当治疗的相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治疗早期不充分治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*12经验性抗生素应用与疾病预后Kollef等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义AntonelliM提出（JChemother2001）针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响13DefinitionsofSepsis脓毒症Bacteremia(fungemia)菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症Severesepsis严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障碍SepsisSyndrome15概念宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS＝超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果1992年美国胸科医师协会与危重病医学会16系统性炎性反应综合症T38°C或36°CRR20/min或PaCO232mmHgHR90/minWBC12000/dl或4000/dl或10%不成熟(band)（符合以上2项）Progressionofdisease18%(467)26%(649)100%(2527)4%(110)0%25%50%75%100%SIRSSepsisSeveresepsissepticshockMortalityofdiseasestate7%16%20%69%0%25%50%75%100%SIRSSepsisSeveresepsissepticshock19Sepsis治疗原则生命支持液体复苏（0.6－1L,6-10L)纠酸血管升压药变力性药物抗感染治疗20治疗－气管插管指征有依据的插管指征高碳酸血症持续低氧血症气道危害严重酸中毒21感染部位明确感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的22感染部位明确对于不易手术引流的部位也应强调有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等微生物和药敏未明确Sepsis推荐起始抗生素治疗方案24感染部位未明具有免疫能力的抗假单胞头孢菌素plus阿米卡星or氟奎诺酮抗假单胞青霉素plus阿米卡星or氟奎诺酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎诺酮厌氧菌感染加灭滴灵,克林霉素to上述MRSA加万古霉素25感染部位不明者中性白细胞减少抗假单胞青霉素+阿米卡星or氟喹诺酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹诺酮脾切除术后头孢噻肟or头孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素肺炎具有免疫力的2/3代头孢+2代大环内酯或氟喹诺酮怀疑军团菌阿奇霉素/氟喹诺酮/大剂量红霉素腹腔感染具有免疫力的氨卡青霉素+阿米卡星+灭滴灵多重耐药替卡西林/克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎:头孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：万古霉素坏死性筋膜炎(外科引流)氨苄西林－舒巴坦or替卡西林－克拉维酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯IV导管感染（去除导管）院外获得性：三代头孢菌素怀疑MRSA：加万古霉素真菌两性霉素B脑脊髓的感染具有免疫力：头孢三嗪+万古霉素Elderlyor免疫妥协的:+加氨卡青霉素IVDA不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：万古霉素+阿米卡星29新指南－贯穿降阶梯治疗理念尽早开始抗生素治疗：确定Severesepsis并已留取血培养1小时内起始一种或以上抗感染药物能够覆盖所有可能的致病菌（细菌或真菌）假定病灶组织的有效穿透性区域和医院病原菌药敏特征30新指南－贯穿降阶梯治疗理念48－72小时根据临床反应＋微生物数据再次评估是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少花费常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素31新指南进展早期目标治疗(First6Hrs)人体重组活化蛋白C小剂量糖皮质激素补充(Stress-dose)强化胰岛素治疗（维持血糖150mg/dl)血液净化治疗肺保护性通气策略32治疗影响败血症患者的死亡率:三种干预方法*“是”意味着患者接受了此项干预疗法．“否”意味着他们没有接受此项干预．1.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.2.AnnaneDetal.JAMA2002;288:862-871.3.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.010203040506070死亡率%010203040506070010203040506070活化的蛋白C1氢化可的松2适当抗生素治疗3否是31%25%63%53%63%31%*33临床用药原则以科学数据为基础以临床事实为准绳抗生素使用：务必关注当今、当地、医院、所在科室的细菌流行病学资料及药敏结果。与时（实）俱进，制定并修订经验性初始治疗方案三级甲等／危重病与国产药摒弃升阶梯原则34危重病人已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性呼吸机相关性肺炎(VAP)Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMed2003Vol.31,NO.1036GertHöffken,UniversitatDresden,Dresden,GermanyGeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USAMarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USACarlosLuna,UniversityofBuenosAires,ArgentinaJohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,BelgiumMichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USADavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USAJordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,SpainJean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降阶梯治疗™的临床应用:开展有效的抗生素治疗共识IIIDe-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN2003-W-9415SS37背景知识医院相关性肺炎（HAP)：发生于入院第一个48小时之后或气管插管患者的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP)：发生于气管插管或急性气管切开、接受机械通气患者的肺炎。占全部HAP的80％。人工气道使发生肺炎的危险增加21倍VAP是ICU最常见的医院内感染，消耗其中一半以上抗生素处方量VAP意味着高死亡率38ATS重症HAP定义需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍39微生物学特点不同区域和医院差别大无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和MSSA可能与MSSA引起VAP相比，MRSA更经常发生于年长者