债权申报登记表

XXXXXXX有限公司破产重整案债权申报登记表编号：债权人姓名或名称法定代表人（个人债权人请注明居民身份证号）受委托人姓名、身份证号通讯信息（将用于向债权人寄送文书、发出通知等，请保证通讯信息准确、清楚）联系地址邮政编码联系人联系电话传真申报债权数额（请注明币种）本金利息其他总额申报债权性质财产担保情况有无特定财产担保□有□无财产担保方式□抵押□质押□留置担保财产债权涉诉（仲裁）情况有无涉诉（仲裁）□有□无有无生效裁决□有□无是否已申请执行□是□否已执行金额债权证据目录请按附表《STX（大连）发动机有限公司债权申报材料清单》详细填写。备注申报人（代理人）签章：申报时间：年月日