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根本原因分析進行步驟PSI王博彥2006/05/13根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫院調查不良事件行為模式與犯錯理論進行RCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。進行RCA的主要目標是要發掘發生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發生類似事件?進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞結果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害頻率數週11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1臨床結果嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.院內自殺3.器物或物料留置體內需手術移除4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學後遺症5.輸血相關之溶血反應6.藥物錯誤致死7.產婦致死或因生產所致之嚴重後遺症8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現行法律所規定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫療意外事件造成住院時間延長2.因醫療意外事件需後續之手術處置病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫療處置3.轉至其他醫療機構病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2醫院結果嚴重重度中度輕度輕微員工1.因意外導致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導致員工需額外醫療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他後遺症或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫療處置不需任何評估或處置服務服務作業完全終止主要之服務作業停止，如開刀房停止作業、門診停診等部份服務不完全服務效率降低服務未受影響嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3醫院結果嚴重重度中度輕度輕微財務因意外導致之財務損失估計超過100萬因意外導致之財務損失估計在數十萬因意外導致之財務損失在數萬元以上財務損失在萬元以下無財務損失環境1.有毒物質外洩導致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質外洩，但未發生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物質外洩，需外部協助2.火警初期即已控制1.非毒性物質外洩，不需外部協助第四階段發展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段第三階段•根本原因的確認問為什麼/如何引起第二階段•尋找所有和事件可能的原因•時間及流程確認•操作人為設備等因子分析•因應的時效第一階段•組RCA小組•定義要解決的問題•資料收集第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Teamleader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什麼會發生」。第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資訊收集作為之後分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分必須收集哪些資料方法流程記錄人員設備地點如何讓事實重現－RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法要因圖記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二週後潔西卡病逝時序法第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估（1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。如何找到問題所在－RCA問題確認工具BrainwritingBrainstormingChangeanalysis差異分析Nominalgroup無記名團體法近端原因(Proximatecause)與根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設備因子可控制及不可控制之外在環境因子有無其他因子直接影響結果第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。由資料中找出的指標，需具備：穩定性：資料可持續收集，不會中斷。可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。可靠性：可精確完整的識別事件。對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。Pro:未及時安排回診…Check:•CR班表•人力配置Pro:醫師未及時訪視病人Check:•門診預約系統•病人初診病歷•門診追蹤流程羅太太至醫院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。6/18於產房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫師，人員告知醫師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液。護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現象。CR剛結束今天的第4台刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫學生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區等候並填寫資料表格。羅太太至A醫師產科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫師請羅太太一週後回診。6/237/720:23病人紀錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產房。7/721:307/722:30範例第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。(JCAHO,2003)確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關係”儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)異常事件決策樹(IDT)IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個tests:1.Thedeliberatetest–是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest–是否違反安全規範或標準作業規範而造成錯誤4.Thesubstitutiontest–換成另ㄧ個人是否會犯同樣的錯誤.確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關係避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。未及時安排回診人員:判斷未以病人安全為優先、缺乏相關教育訓練資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通設備:電腦預約門診系統彈性不足RCA尋因示範RCA尋因示範未及時安排回診櫃臺人員掛號未能依病人情況調整櫃臺人員掛號未以病人安全為考量醫院未提供給所有人員以病人安全為主之服務教育訓練不足蒐集資料門診預約系統、門診追蹤流程醫院病人安全教育訓練資料Why?Why?Why?Why?掛號規範、有無提供病人安全教育訓練掛號規範無相關規定掛號規範未以病人安全為考量掛號規範不完善、掛號系統彈性不足團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓練因素要因分析圖（魚骨圖）問題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個了解該流程的團隊)(闡明對該流程的認知)(了解該流程產生變數的原因)(選擇改善流程)第四階段：設計及執行行動計畫Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集進行改善，繼續資料收集及分析檢查成果及由團隊中學習建立措施以保持好的部分，並繼續做流程改善第四階段：設計及執行行動計畫RCA之應用單一事件RCA案例警訊事件開刀房發生手術部位錯誤事件單一事件RCA案例RCA前準