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根本原因分析法4护理安全（不良）事件概述1护理安全（不良）事件成因分析2护理不良事件案例3一、护理安全（不良）事件概述何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级标准Ⅰ级事件（警告时间）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。二、护理安全（不良）事件成因分析新疆自治区人民医院5.4.3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告【B】符合中“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理为患者提供适宜的护理服务目标上强调“质量的可持续改进”医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标护理内涵质量提升了吗？案例1：先来看怎样运输货物在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外面送下去，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到，以免破坏整体的氛围。案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。学会各种扫帚比如刮树叶的、推纸屑的，用途不同，要能分清楚；学会具体的操作方法学会什么时候不能扫比如怎么扫树叶不会飘起来，怎么扫灰不会冒起来；比如早上不能扫，晚上关门不能扫，中午吃饭不能扫，客人距离自己大概只有15米时不能扫，等等。案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。第一天下午学照相全世界最好的数码相机，柯达的、尼康的、佳能的、松下的、索尼的，全都要学，因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。那么第二天上午学什么呢？第二天下午学辨别方向学如何“端”小孩在迪士尼，小孩不可以“抱”,因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。在迪士尼，是“端”小孩，左手捧住孩子的臀部，右手扶住其背部，并用食指顶住孩子的颈椎。“先生，我小儿子要去洗手间。”“右前方100米，右转那个灰黑色的房子。”“小姐，我女儿要买可乐。”“往前走30米左转，那个红白相间的房子。”“先生，我要买邮票。”“左前方90米，那个绿色的房子。”要对整个迪士尼的地图背得滚瓜烂熟案例2：从一例用药错误谈起1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。错误分类：给药错误错误分级：本例用药错误属于E级（错误造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）。案例分析坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。正确用法“每日在午餐后服用1粒胶囊”。该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。本案例错误的预防措施·医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法着重向患者交代；·教育患者认真阅读药品说明书；·患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时咨询药师或医师。应建议药品生产厂商修改这种措辞含糊的标签和说明书，从源头上预防这类错误的发生。三、根因分析法为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。重要方法之一进行RCA的主要目标是要发掘…目标：发生了什么事?事情为什么会进行到此地步?什么办法能够阻止问题再次发生?为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？何为根本原因分析法（RCA）？是一种医疗不良事件分析工具根本原因分析法根本原因分析当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。制定可执行的计划，避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的“行动计划”。营造安全文化的过程根本原因分析法(RCA)提倡建立“持续改进”管理者部门及科室质量管理工具的应用能力数据的收集、整理及分析能力目标：护理质量改进方法提高！！Definetheproblem定义问题Investigatetheproblem调查问题Verifytherootcause查证根本原因Ensureamistakeproofsolutionisachievedandimplemented确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施哪些事件需要根本原因分析？警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失）不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生）进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞严重程度死亡极严重重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444新疆自治区人民医院事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度无法判定伤害程度。第四阶段制定和执行改进计划•提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因•寻找所有和事件可能的原因•测量收集获得最可能的影•响因素的证据第一阶段RCA前的准备•证实发生了不良事件•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧Facilitator:RCA运作的主要负责人Teamleader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发生」。第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分第一阶段：进行RCA前的准备第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。根本原因分析法（RCA）流程图如果问题较复杂如果问题较简单确定问题画鱼骨图“影响力”分析“5个为什么”分析收集数据分析控制根本原因测试确定问题控制根本原因测试“5个为什么”分析第三阶段：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他从各个系统中筛选出根本原因第四阶段：设计及执行行动计划PDCA循环八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环PDCA循环八个步骤头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图什么是头脑风暴？一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤☆收集尽可能多的主意☆一次一个主意☆不批评☆不讨论☆基于其他主意—发散性思维☆记录主意☆按顺序依次进行—机会均等☆顺利通过明确地定义问题收集主意·记录主意·鼓励畅所欲言·不进行决断(赞成或反对)阐明和融合·分别阐明每个主意排列优先次序·确定最佳的能满足需要的主意鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。３２１４５６７○○○○○鱼骨图的基本结构③大骨和要因。大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。鱼骨图分析方法３要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。6M方法常规图：问题/特性/结果人员管理环境方法设备材料中间原因鱼骨图分析方法新疆自治区人民医院绘制方法与步骤需解决的质量问题大要因大要因大要因中要因小要因可以直接采取措施人员、管理、设备、材料、方法、环境等为什么患者院内转运风险发生率高?人员物品方法环境无医务人员陪同患者神志模糊、情绪焦虑等患者的病情变化接诊科室准备不充分沟通协调能力缺乏护送工人相关知识缺乏夜间通路灯光不足转运医护人员资质不够转运风险告知书缺乏急救药物及设备准备不足药品准备不足仪器设备不足转运平车简陋电梯故障路面不平坦电梯过道拥挤转运交接班本不完善不统一交班缺乏完整性约束固定欠缺途中护理行为不规范医护对患者的病情评估不足护送人员责任心不强无转运流程交接管理混乱转运工具评估不到位交接管理混乱平车及轮椅数量不足案例：为什么患者院内转运风险发生率高?为什么患者住院期间会发生跌倒?病人护士环境方法案例：为什么患者住院期间会发生跌倒？对病人病情未掌握预防措施不到位宣教未落实更换陪护与疾病有关的感觉平衡障碍地面湿滑、无扶手衣服鞋袜不合适呼叫器不能触及风险意识差缺少风险管理培训未风险评估或评估不到位护士人力不足夜间灯光太暗护栏使用不当与使用药物有关文化