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慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD)川北医学院内科学教研室陈绍平教授定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限不完全可逆、呈进行性发展，伴有肺部对有害颗粒或气体所致的异常炎症反应。定义说明点1、这一定义没有使用慢性支气管炎和肺气肿。▲慢性支气管炎的定义为咳嗽、咳痰每年至少3个月，连续2年以上，但可无气流受限。▲肺气肿的定义为肺泡破坏，是一个病理学的术语，临床上使用并非恰当。定义说明点2、患者只有慢性支气管炎和/或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。定义说明点3、支气管哮喘的气流受限具可逆性，不属于COPD4、病因明确或具有特征病理表现的气流受限疾病，如：肺囊性纤维化、弥漫泛细支气管炎、闭塞性支气管炎不属于COPD流行病学：患病率高每年因COPD困扰的人达6亿50％的患者不知道他们患有此病我国患病率3%COPD在疾病造成的负担—1990年居第12位—2020年将达到第5位流行病学：死亡率高•全球第4位死亡原因，2020年上升为第3大死亡原因•全世界每年274万人死于COPD流行病学：死亡率高美国1965~1998年一些慢性病死亡率00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.0–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他心血管病COPD其他原因流行病学：GOLD►2001年4月（NHLBI/WHO）共同发表了《COPD防治全球倡议》（GlobalinitiativeforchronicobstructivelungdiseaseGOLD)►2003年NHLBI／WHO对2001年GOLD做了一些修改目的：促进人们对COPD的关注，降低COPD的患病率和病死率。病因与发病机理一、Smoking1、损伤气道上皮细胞2、粘液腺肥大、杯状细胞增生3、粘膜充血水肿、粘液积聚4、刺激粘膜下感受器，副交感神经亢进5、氧自由基诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统病因与发病机理二、occupationaldustandchemicalsexposure三、airpollution四、infection五、proteaseandanti-proteaseimbalance六、others：机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变发病机理气道阻塞气道炎症气道结构改变粘液纤毛功能失调平滑肌收缩胆碱能神经张力增加支气管高反应性弹性回缩力降低中性细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞的数量增加/激活IL-8,TNF,LTB4↑蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化粘液分泌亢进粘液粘稠度增加粘液纤毛转运降低粘膜受损病理改变a.中心气道——粘液高分泌。b.外周气道——气道结构重建，瘢痕组织形成。c.小叶中央型或全小叶型肺气肿d.肺血管的改变——血管壁增厚，平滑肌增生。病理改变全小叶型病理分类小叶中央型病理分类病理生理•早期，小气道功能发生异常•随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常•随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆病理生理1、慢性支气管炎的改变2、V/Q失调3、呼吸衰竭临床表现：症状•Chroniccough•Expectorationofsputum•Dyspneaorbreathlessness•Wheezing•others：晚期患者有体重下降，食欲减退等；临床表现：体征肺气肿体征:1、望诊：2、触诊：3、叩诊：4、听诊：实验室及特殊检查—肺功能检查Pulmonaryfunctiontestisthecardinalindexdiscriminatingairflowlimitation实验室及特殊检查——肺功能检查肺功能检查用于诊断、程度、预后等判断。•FEV1/FVC：评价气流受限。•FEV1占预计值%：评价严重程度。•吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值%80%，表示不完全可逆气流受限。•其他还有RV、TLC和RV/TLC。实验室及特殊检查——肺功能检查051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD3.9005.2002.3504.15080%60% 正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/SecondsCOPD胸部X线实验室及特殊检查三、胸部CT：四、血气分析：五、其他：、1、血常规2、痰细菌培养1、肺功能检查是诊断和评价COPD的“goldstandard”。2、COPD的诊断基于暴露于危险因素的病史和存在气流受限(不完全可逆)，而不管有无症状。诊断诊断3、有慢性咳嗽、咳痰以及暴露于危险因素病史，无论有无呼吸困难，吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，而FEV1占预计值%≥80%，排除其他疾病，诊断COPD。0:危险期肺功能正常慢性症状(咳嗽、咳痰)I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%预计值有或无慢性症状(咳嗽、咳痰)II:中度FEV1/FVC70%;30%FEV180%预计值(IIA:50%FEV180%预计值；IIB:30%FEV150%预计值)有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)III:重度FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的体征。COPD病情严重程度分级病程分期•急性加重期(AECOPD)：•稳定期：COPD哮喘充血性心衰支气管扩张肺结核中年起病，长时间吸烟史起病早(常为儿童期)，家族史大量脓性痰液.任何年龄均可发病活动时呼吸困难过敏，鼻炎，和/或湿疹双下肺细湿罗音常伴有细菌感染胸部X线示肺浸润或结节性病灶症状逐渐进行性发展症状变化大，可仅在晚上或清晨胸部X线示心影增大，肺水肿粗湿罗音/杵状指微生物检查主要为不可逆性气流受限主要为可逆性气流受限肺功能检查为肺容积受限，无气流受限胸部X线/CT示支气管扩张、支气管壁增厚地区结核病流行情况鉴别诊断并发症•CHRONICRESPIRATORYFAILURE•PRIMARYPNEUMOTHORAX•CHRONICCORPULMONALE治疗目的•阻止疾病发展•缓解症状•改善运动耐力•提高健康状态•预防和治疗并发症、急性发作•降低死亡率2001版本0:危险I:轻度II:中度IIAIIBIII:重度2003版本0:危险I:轻度II:中度III:重度IV:极重度危险因素各期的治疗避免危险因素;流感疫苗按需加用短效支气管扩张剂加：规律使用一种或多种长效支气管扩张剂加：康复治疗加：若反复加重，使用吸入皮质激素治疗加：有呼衰者长期氧疗；考虑外科治疗(肺减容手术、肺移植）稳定期的治疗(1)健康教育：可提高COPD患者应付疾病的能力，并使其保持较高的生活质量。(2)阶梯治疗方法：根据疾病的严重程度逐步增加治疗。稳定期治疗(3)支气管扩张剂——改善症状：以吸入疗法为佳a、2受体激动剂b、抗胆碱能药物c、茶碱d、联合制剂。稳定期治疗(4)长程家庭氧疗（LTOT)每日吸氧时间在15h以上，具有提高生活质量和生存率的作用。氧疗应使PaO2达到60mmHg以上，和/或SaO2达到90%以上。AECOPD治疗COPD急性加重最主要的原因为气管-支气管感染和空气污染有1/3左右的患者其急性加重的原因不明。AECOPD治疗出现以下情况时应考虑为急性加重：①症状加重，如气喘和胸闷，咳嗽加重和咳痰增多、痰液颜色改变以及黏稠度增加、体温升高等；②PEF100L/min或FEV11L；③当PaO250mmHg、PaCO270mmHg和pH7.30应收入重症监护室进行治疗。AECOPD治疗1、控制性氧疗：（1）治疗AECOPD的基本措施。（2）氧流量1~3L/min。（3）在30min内进行血气分析（4）有效的氧疗应保证PaO2在60mmHg以上，且无CO2潴留或酸中毒。AECOPD治疗2、症状控制：吸入支气管扩张剂（2受体激动剂、抗胆碱能药物）和茶碱AECOPD治疗3、糖皮质激素糖皮质激素口服或静脉注射,泼尼松每日30~40mg，持续应用10~14日。AECOPD治疗4、控制感染呼吸道感染的患者，如痰量增加、咯脓性痰液或有发热等表现时，应及时选择敏感的抗生素进行治疗。最理想的是根据痰培养及药物敏感试验选择敏感抗生素。AECOPD治疗5、无创性机械通气(NIPPV)对AECOPD采用NIPPV治疗，可以改善血气，降低住院病死率，减少气管插管或切开以及常规机械通气，缩短住院时间等。COPD的治疗药物目前尚无药物能改善COPD肺功能长期降低的趋势。支气管扩张剂是缓解COPD症状的主要措施。(1)新型抗胆碱能药物：▲溴化异丙托品已用于COPD治疗。▲ATS、ERS推荐作为COPD治疗的第一线药物。▲长期应用可改善COPD患者的肺功能，包括FEV1和FVC。(2)长效2受体激动剂(LABA)：▲能有效地控制气道炎症▲解除气道阻塞和改善黏液-纤毛功能▲改善COPD患者的症状和减轻其肺功能的恶化，如FEV1和FVC。(3)糖皮质激素：5项大规模多中心的研究评价了ICS对COPD的治疗效果。吸入糖皮质激素并不能阻止COPD患者的FEV1降低，但可减少患者的再入院次数和病死率。(4)联合方案：将两种不同作用机制的药物联合应用，可以起到协同效应。对COPD的治疗中有两种较为满意的联合治疗方案，均具有较好的临床治疗效果，为COPD的治疗带来了新的希望。①2受体激动剂加抗胆碱能药物：2受体激动剂起效快，作用时间短，溴化异丙托品起效较慢，作用时间持久、安全。这种联合方案具有同时舒张大、中、小气道，作用时间长，从而具有最理想的支气管舒张效果。溴化异丙托品+沙丁胺醇（可必特）与安慰剂相比，可显著改善FEV1和FVC，且与单用爱全乐相比，其FEV1改善更为明显。明显改善患者的呼吸困难，减少辅助性药物的应用。②LABA加ICS临床研究表明，LABA+ICS可明显改善患者的FEV1，减少其急性加重的次数。目前已有fluticasone+salmeterol(seretide)和budesonide+formeterol(symbicort)联合制剂上市。(5)其他药物治疗：①流感疫苗：可使COPD患者的严重发作次数和病死率减少50%，使用非活化的病毒疫苗，每年接种1~2次。②抗氧化治疗：N-乙酰半胱氨酸可增加谷胱甘肽的生成，具有明显的抗氧化作用，对COPD患者应用后可减少病情恶化和急性发作次数，使FEV1衰减率减少达2年以上。总结•COPD的负担十分惊人，但好像隐藏在水面下的冰山，未被充分认识•肺功能检查是COPD诊断的金标准，呼吁减少吸烟，常规进行肺功能检查•如果早期诊断COPD，积极的治疗有助于延缓肺功能的恶化