慢性鼻-鼻窦炎治疗指南-2012昆明

慢性鼻-鼻窦炎规范化诊疗慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年、昆明）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志背景慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病多因素相关的症候群病理生理机制复杂诊断治疗具有挑战性现代鼻内镜外科技术提高诊治水平1995“广州标准”1997“海口标准”对中国鼻内镜外科技术推广普及和规范化治疗起重要作用慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008“南昌”)修订（2012“昆明”）中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高慢性鼻-鼻窦炎临床定义：慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周临床分类：慢性鼻-鼻窦炎临床上可以分为两型：‒慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉（Chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps,CRSsNP）‒慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（Chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP）诊断症状主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失Note：诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一诊断-检查鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉诊断-检查影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变Note：诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描结果进行对儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征诊断-病性评估-主观病情评估目的查找病因和诱发因素判断病变类型、范围及严重程度选择恰当的治疗方式评估治疗结果和预后主观病情评估视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）‒病情分度：–轻度0-3–中度4-7–重度8-10012345678910无困扰能想到的最严重的困扰Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出诊断-病性评估-客观鼻腔鼻窦解剖学变异评估感染和变应性因素的评价伴发疾病相关的评价病变范围的评估主要根据鼻窦CT扫描‒推荐使用Lund-Mackay评分（详见图1）‒“97海口标准”中的–CRSsNPⅠ型–CRSwNPⅡ型和Ⅲ型鼻内镜检查量化评估使用Lund-Kennedy评分（详见图2）诊断-病性评估-客观评分标准:①鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；②窦口鼻道复合体：0=无异常，2=阻塞；③每侧0~12分，总分0~24分。每侧总分窦口鼻道复合体额窦蝶窦后组筛窦前组筛窦上颌窦右侧左侧鼻窦系统特征侧别基线3个月6个月1年息肉水肿鼻漏瘢痕结痂总分评分标准：①息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水肿：0=无，1=轻度，2=严重；③鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；⑤结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；⑥每侧0~10分，总分0~20分。图1：鼻窦Lund-Mackay评估表图2：鼻内镜检查Lund-Kenndy评估表治疗–药物治疗抗炎药物鼻内糖皮质激素：具有抗炎和抗水肿作用疗程≥12周全身糖皮质激素‒主要用于CRSwNP‒严重复发鼻息肉伴哮喘鼻窦炎／鼻息肉伴过敏鼻窦炎／鼻息肉使用方法短疗程‒强的松5mg/kg/d，首次剂量30mg，7~10d‒晨起空腹顿服‒无需减量停药序贯使用‒短疗程结束后每周减10mg‒减至5~10mg维持1~6个月安全性考虑1知情同意监测血压、眼压及血糖等血清皮质醇监测安全性考虑2补钙胃黏膜保护剂治疗–药物治疗大环内酯类药物14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用适应证：CRSsNP常规药物治疗效果不佳EOS不高（血清EOS＜5%）IgE正常变应原试验（－）使用方法：小剂量（常规剂量的1/2）连续口服疗程不少于12周Note：胃黏膜保护剂护肝药物每月查肝功能大、小便常规鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同治疗–药物治疗抗菌药物CRS伴急性感染根据细菌培养和药物敏感试验结果选择常规剂量不超过2周黏液溶解促排剂—推荐使用稀化鼻腔鼻窦分泌物改善鼻黏膜纤毛活性促进黏液排出和黏膜功能恢复治疗–药物治疗抗过敏药物口服或鼻用抗组胺药物白三烯受体拮抗剂‒伴过敏者‒伴有哮喘者CRSs/wNP‒阿司匹林耐受不良‒疗程不少于4周治疗–药物治疗中药辅助治疗方法依病情根据辩证施治原则酌情使用减充血剂原则上不推荐使用适应证：‒持续严重鼻塞‒疗程＜7天治疗–药物治疗鼻腔清洗治疗慢性鼻-鼻窦炎有效辅助治疗手段适应证：‒常规治疗‒手术后应用治疗–手术手术适应证影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉经药物治疗症状改善不满意出现颅内、眶内并发症Note:对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术治疗–手术目前主要术式为鼻内镜微创手术（鼻内镜下鼻窦开放术）治疗–手术–围手术期围手术期概念：以手术为中心，原则上应包括手术前1~2周至手术后3~6个月的一系列用药策略及处理原则手术前期（7~14d）减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎症反应控制全身相关疾病为提高手术质量和安全性创造条件手术期原则：微创鼻-鼻窦手术结构修正病变清除引流通畅黏膜保留控制和减少出血合适填塞材料手术后处理抗炎加快术腔清洁减少术腔粘连减少术腔囊泡和息肉保持窦口开放引流加速黏膜上皮化个性化治疗术后用药原则同常规治疗综合治疗时间不少于12周治疗–手术–围手术期Note1：术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预Note2：首次处理：术后1~2周‒清理积血和分泌物为主间隔时间：‒根据术后恢复情况和病变特点个性化决定‒每次间隔时间不少于2周‒持续时间3~6月关于难治性鼻窦炎临床定义：难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3月以上，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎症反应特点：病因复杂临床单一方法难以取得满意疗效建议：深入病因学研究制订个性化综合治疗疗效评定原则：治疗前后症状及客观检查对比近期疗效不少于3个月远期疗效评定不少于1年临床症状改善情况鼻-鼻窦黏膜恢复状态（鼻内镜检查）（和/或）鼻窦CT扫描病情完全控制病情部分控制病情未控制疗效评定评定级别评分鼻内镜检查备注病情完全控制症状完全消退VAS总评分为0L-M和L-K总分＜1窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好术后鼻内镜所见可不与术前对比病情部分控制症状明显改善但未完全消退VAS总分减少≥3分L-M各病变减少≥1分和/或L-K总分＞1窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物明显改善：术后术腔单侧总分＜3分病情未控制症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异。L-M和L-K总分无明显减少窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌物ThankYou！