慢性鼻-鼻窦炎诊治及预后

慢性鼻-鼻窦炎诊治及预后主讲人：申开平2018年8月7日慢性鼻窦炎的诊疗指南临床定义•慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是指鼻与鼻窦粘膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。•1995年“广州标准”-1997年“海口标准”-2008年南昌会议-2012年昆明会议临床分类•1.慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）CRSsNP•2.慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）CRSwNP•慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的病理本质均是鼻腔鼻窦粘膜的慢性炎症，目前尚没有证据表明鼻窦炎和鼻息肉是两个不同疾病。但从临床治疗的角度考虑，其治疗的策略有所不同。诊断（一）症状•1.主要症状；鼻塞，粘脓性鼻涕。•2.次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失，视觉功能障碍。•3.全身症状：精神不振，易倦，头痛头昏，记忆力下降，注意力不集中。•诊断时以上两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。诊断•（二）检查•1.内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道粘膜充血、水肿或有鼻息肉。•2.影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变。病情评估主观病情评估：采用视觉模拟量表VAS（患者对病情严重程度的主观评价，如鼻塞、头痛、面部胀痛感等）轻度：0-3，中度：3-7，重度＞7-10.VAS＞5，则表示生活质量受到影响。客观病情评估：1.对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。2.对感染和变应性因素的评价。3.对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价。药物治疗•一、抗炎药物•二、抗菌药物•三、粘液溶解促排剂•四、抗过敏药物•五、中药•六、减充血剂•七、鼻腔冲洗•1.糖皮质激素①.鼻喷激素：抗炎、抗水肿作用，疗程12周。②.全身应用：严重、复发性鼻息肉患者可短期低剂量口服。药物参考：氟替卡松喷鼻剂、糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂抗炎药物抗菌药物•14环大环内酯类：具有抗炎、免疫调节作用。•推荐药物：罗红霉素、红霉素、克拉霉素•用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎的患者，常规剂量的1/2，不少于12周。•注：鼻内镜手术后不常规使用，但如术后4周持续粘膜充血、肿胀、脓性分泌物。可考虑使用慢性鼻窦炎-细菌感染-抗生素？•CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。•没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。•12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要针对目标是炎症而非细菌感染。•感染：细菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌•炎症：炎症细胞因子介导的炎症反应（慢性）-抗炎粘液溶解促排剂•稀化鼻腔和鼻窦分泌物•改善鼻粘膜纤毛活性•促进粘液排出•有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复推荐药物：桉柠蒎肠溶胶囊标准桃金娘肠溶胶囊抗过敏药物•适用于：伴有变应性鼻炎和（或）哮喘患者•口服或鼻喷•疗程不少于4周推荐药物：抗组胺药物：西替利嗪、枸地氯雷他定白三烯拮抗剂：孟鲁司特钠咀嚼片中成药•辅助治疗，辨证施治•药物：鼻渊通窍颗粒（脓性分泌物较多者）•辛夷鼻炎丸（鼻塞较重者）•玉屏风散（合并过敏性鼻炎，缓解期）减充血剂•原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞患者可短期应用，疗程＜7天。推荐药物：赛洛唑啉滴鼻液呋嘛滴鼻液鼻腔冲洗•治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段•鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段鼻腔冲洗的作用机制①提高粘膜纤毛功能纤毛功能的正常有赖于粘液毯质和量的正常②控制炎症介质、减轻粘膜水肿减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度③物理或机械清除作用鼻腔冲洗液的成分1.生理盐水可联合庆大霉素、两性霉素B、糖皮质激素、糜蛋白酶等2.高渗盐水目前使用较少3.海盐价格昂贵。市面上有鼻朗、鼻腔喷雾器、盐水鼻腔喷雾器。手术治疗手术适应症：•1.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；•2.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉；•3.经药物治疗、症状改善不明显；•4.出现颅、眶等并发症；•5.对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证严格限制，12岁以下原则上不宜手术。围手术其处理（一）•原则：以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则•1.手术前期（7-14天）：减轻鼻腔和鼻窦粘膜炎性反应，控制全身相关疾病。•2.手术期：合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正，病变清除、引流通畅、粘膜保留。围手术期处理（二）•3.手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速粘膜上皮化等。注意：手术后综合药物治疗时间不少于12周，术后局部清理时间为：术后1周、术后3周、术后两月、术后四月，追踪复查半年。个性化治疗的重要性！鼻窦内镜手术•1.FESS术•开放三个窦口：上颌窦口、额窦口、蝶窦口•切除一组气房：筛窦气房•辨认两个边界：纸样板、筛顶（前颅底）•勿伤一个神经两个血管：视神经、筛前动脉、颈内动脉疗效评价•1.评估方法•主观评估：症状改善•CT影像学量化评估：窦口开放•鼻内镜检查量化评估：粘膜上皮化2.评估时机药物治疗：近期3个月，远期：12个月手术治疗：近期12个月，远期：36个月•病情完全控制：症状完全消退、VAS总评分0分，手术后鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜开放良好，窦腔粘膜水肿消失，无粘性或黏脓性分泌物，上皮化良好。•病情部分控制：症状明显改善但未完全消失，VAS评分减少3分或以上，鼻内镜检查窦口部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。•病情未控制：症状无明显改善，VAS总评分同术前，手术后鼻内镜检查发现窦腔粘膜充血水肿，息肉组织形成，或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。谢谢观看THANKYOU