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耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第二篇鼻科学及颅面疾病（2）第八章鼻腔炎症性疾病鼻炎定义•鼻炎是一种鼻黏膜的炎症性疾病，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等鼻部症状，症状持续两天或以上，且每天持续时间多超过1小时。感染性鼻炎根据病程区分病毒性急性鼻炎细菌性慢性鼻炎其他病原体鼻炎分类鼻黏膜高反应性鼻炎变应性间歇性持续性特发性（血管运动性）非变应性鼻炎伴嗜酸细胞增多综合征职业性间歇性持续性药物性阿司匹林其他药物内分泌性其他因素刺激性物质食物情感性萎缩性干燥性国内与国际的不同•需要说明的是国际与国内鼻炎分类方法略有区别，因鼻腔与鼻窦黏膜是连续的，鼻腔与鼻窦黏膜炎症常同时存在，国际上通常将感染性鼻炎称为鼻-鼻窦炎，放在鼻-鼻窦炎中讨论。•另外，ARIA（AllegicRhinitisanditsimpactonAsthma）分类中没有鼻黏膜高反应性疾病和干燥性鼻炎。根据国内情况，将急、慢性鼻炎放在本章讨论，并列出鼻黏膜高反应性疾病和干燥性鼻炎。第一节急性鼻炎急性鼻炎概论•急性鼻炎（acuterhinitis）俗称“伤风”“感冒”。但感冒有别于流感，故又称普通感冒。系由病毒感染引起鼻黏膜急性炎症，常波及鼻窦及咽喉部，传染性强。多发于冬秋季及季节交替时。各年龄组均可发生，尤以幼儿最为好发。是医药行业花费最多的常见疾病。病因•各种上呼吸道病毒均可引起本病，最常见的有鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒和副流感病毒等。主要传播途径是飞沫直接吸入，被污染食品或物体也可从鼻腔或咽部进入体内而致病。可继发细菌感染。由于各种病毒特点不一，因此发病常无固定规律，且临床表现程度也有所不同。常见诱因•全身因素：•受凉，疲劳，营养不良，维生素缺乏，各种全身慢性疾病均可使机体免疫功能和抵抗力下降，诱发本病。•局部因素：•鼻腔及邻近部位慢性病变，如鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大和慢性扁桃体炎等，均可影响鼻腔功能和通气引流，鼻腔黏膜纤毛运动发生障碍，病原体易于局部存留。病理•病变初期，血管收缩，局部缺血，分泌减少。继之血管扩张，分泌增加，造成黏膜水肿使鼻腔黏膜纤毛运动功能发生障碍，病原体易于存留，出现炎性反应，初为单核白细胞及少量吞噬细胞，继而多形白细胞渐增多。分泌物由初期水样，变成黏液性，如合并细菌感染，渐变成脓性。临床表现•各病毒潜伏期不一，多为1~4天。鼻病毒潜伏期较短，腺病毒、副流感病毒较长。早期症状多为鼻腔和鼻咽部出现鼻痒、刺激感、异物感或烧灼感（急性鼻交感刺激综合症），自觉鼻腔干燥。可伴结膜搔痒刺激感（如腺病毒感染）。•随后出现疲劳、头痛、畏寒、食欲不振等全身症状。继之出现鼻塞并逐渐加重，夜间更明显，打喷嚏，头痛。鼻涕增多，初为水样，后变为黏脓性。说话有闭塞性鼻音。儿童还可发生鼻出血。此时全身症状最重。多在1～2周内，各种症状渐减轻消失。如合并细菌感染，则出现脓涕，病情延期。检查可见•初期鼻黏膜广泛充血、干燥，以后鼻黏膜肿胀，总鼻道或鼻底有水样、黏液样或黏脓性分泌物，咽部黏膜亦常有充血。诊断与鉴别诊断•根据病史及鼻部检查，确诊不难，应与急性传染病的前驱症状相鉴别。•急性传染病如流感、麻疹等，常有症状性急性鼻炎的表现。鉴别诊断主要根据病史及全身情况。•流感：•全身症状重，常有高热、全身不适，易发生衰竭。•麻疹：•同时有眼红、流泪、全身发疹等伴随症状。并发症•急性鼻炎可因感染直接蔓延，或因不当擤鼻，向邻近器官扩散，出现多种并发症：•急性鼻窦炎，以筛窦炎和上颌窦炎多见。•中耳炎。•鼻咽炎、咽炎、喉炎、气管及支气管炎、肺炎。•泪囊炎、结膜炎较为少见。治疗原则•病毒感染尚无简单有效的治疗方法。但呼吸道病毒感染常有自限性，急性鼻炎的治疗主要是对症及预防并发症。应多饮热水，清淡饮食，注意休息。全身用药•抗病毒药物：早期应用病毒唑，吗啉胍，金刚烷胺等药物。•减轻发热、头痛等全身症状，可用：复方阿司匹林1～2片，3次/日；阿司匹林0.3～0.5g，3次/日。清热解毒冲剂1～2包，3次/日；板蓝根冲剂1～2包，3次/日。局部用药•血管收缩剂滴鼻，如1%麻黄碱液或0.05%羟甲唑啉，0.05～0.1%丁苄唑啉滴鼻液以利鼻腔通气引流。后者作用时间较长，可达7～8小时。小儿宜用0.5%麻黄碱液。使用减充血滴鼻液时间不宜超过10天，以免形成药物性鼻炎。•皮质类固醇激素鼻喷剂如布地奈德等，有助于减轻鼻腔黏膜水肿，改善鼻腔鼻窦引流。年龄较小的婴幼儿适宜使用此类药物。第二节慢性鼻炎慢性鼻炎•慢性鼻炎（chronicrhinitis）是鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症。主要特点是鼻腔黏膜肿胀，分泌物增加。病程持续三个月以上或反复发作，迁延不愈。慢性鼻炎患者常伴有不同程度的鼻窦炎。•致病因素主要有：•全身因素、局部因素和职业及环境因素等方面。全身因素•慢性鼻炎常为一些全身疾病的局部表现，如贫血、结核、糖尿病、风湿病以及慢性心肝肾疾病等，均可引起鼻黏膜长期瘀血或反射性充血。•营养不良，维生素A、C缺乏，烟酒过度等，可使鼻黏膜血管舒缩功能发生障碍，或黏膜肥厚，腺体萎缩。•内分泌失调，如甲状腺功能低下可引起鼻黏膜水肿；青春期、月经期和妊娠期鼻黏膜即可发生充血、肿胀，少数可引起鼻黏膜肥厚。•免疫功能障碍：•全身免疫功能障碍可为先天性，如γ-球蛋白缺乏；也可为后天性，如艾滋病、器官移植或肿瘤病人长期使用免疫抑制剂。局部免疫功能障碍如缺乏分泌性IgA也可造成上呼吸道反复感染。局部因素•感染因素，病毒、细菌等病原微生物引起的急性鼻炎反复发作或治疗不彻底，变为慢性鼻炎。•鼻腔或鼻窦慢性炎症，鼻黏膜长期受脓性分泌物刺激，发生慢性鼻炎。•鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、异物、肿瘤妨碍鼻腔通气引流，使病原体容易局部存留，以致易反复发生炎症。•长期滴用血管收缩剂，引起黏膜舒缩功能障碍，血管扩张，黏膜肿胀。地卡因，利多卡因等局麻药，也可损害鼻黏膜纤毛的传输功能。•黏膜纤毛功能、结构异常或出现分泌功能障碍如囊性纤维化也易发生慢性鼻炎。职业和环境因素•职业或生活环境中长期吸入各种粉尘，如煤、岩石、水泥、面粉、石灰等可损伤鼻黏膜纤毛功能。各种化学物质及刺激性气体（如二氧化硫、甲醛及酒精等）均可引起慢性鼻炎。环境温度和湿度的急剧变化也可导致本病。鼻腔、鼻窦病理特殊之处•年龄因素影响：新生儿没有淋巴细胞；随年龄增长，肥大细胞逐渐减少。•鼻腔、鼻窦不同部位组织结构不同，血管、腺体的密度各不相同。早期病理表现•神经血管功能紊乱，鼻黏膜深层动、静脉慢性扩张，鼻甲出现肿胀。但浅层血管无明显扩张，鼻黏膜充血可不明显。血管和腺体周围有淋巴细胞与浆细胞浸润，黏液腺功能活跃，分泌物增多，但黏膜组织无明显增生。中晚期病理表现•随病变发展，黏膜固有层动静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润。静脉和淋巴管回流受阻，通透性增高，出现黏膜固有层水肿，继而纤维组织增生，黏膜肥厚病变累及骨膜可发生下鼻甲骨质增殖肥大。•病变持续发展，纤维组织增生压迫，引起血循环障碍，形成限局性水肿，息肉样变。黏膜上皮纤毛脱落，变成假复层立方上皮。鼻腔不同部位，黏膜增厚程度不同，通常下鼻甲最重。中鼻甲前端和鼻中隔也可出现类似变化。临床表现•可表现为鼻塞、流涕、耳鸣、耳闷、听力下降、头痛头昏、咽部异物感等症状鼻塞•早期表现为间歇性和交替性。•间歇性：•白天、温暖、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时加重。运动时，全身自主神经兴奋，鼻黏膜血管收缩，鼻塞减轻。•交替性：•平卧时鼻塞较重，侧卧时上侧通气较好，下侧较重。可能与平卧时颈内静脉压升高有关。侧卧后，下侧鼻腔出现鼻塞，可能与肩臂的自主神经反射有关。晚期较重，多为持续性，出现闭塞性鼻音，嗅觉减退。流涕•早期鼻分泌物主要为黏膜腺体分泌物，为黏液性。鼻涕可向后经后鼻孔流到咽喉部，引起咽喉部不适，出现多“痰”及咳嗽。小儿鼻涕长期刺激可引起鼻前庭炎、湿疹等。晚期的鼻分泌物可表现为黏液性或黏脓性，不易擤出。其他症状•如下鼻甲后端肥大压迫咽鼓管咽口，可有耳鸣、听力减退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪。•长期张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。•头痛、头昏、失眠、精神萎靡等。如中鼻甲肥大压迫鼻中隔，可刺激筛前神经（三叉神经的分支），引起三叉神经痛。用2%地卡因麻醉嗅裂黏膜后，疼痛可缓解，称为“筛前神经综合征（Charlinsyndrome）”。需行中隔纠正术或中鼻甲部分切除术。检查•早期可见双侧下鼻甲肿胀，不能看清鼻腔内其他结构。鼻黏膜呈淡红色，可无明显充血。下鼻甲表面光滑，湿润，黏膜柔软而富有弹性，用探针轻压呈凹陷，移开后立即恢复。鼻黏膜对血管收缩剂敏感，滴用后下鼻甲肿胀迅速消退。鼻底、下鼻道或总鼻道内有黏稠的黏液性鼻涕聚集，总鼻道内还常有黏液丝牵挂。•晚期可见鼻黏膜增生，肥厚，呈暗红和淡紫红色。下鼻甲肿大，堵塞鼻腔，表面不平，呈结节状和桑椹状。触诊有硬实感，不易出现凹陷，或出现凹陷不易恢复。对1%麻黄碱的收缩反应差。鼻底或下鼻道内可见黏涕或黏脓涕。诊断•根据症状、鼻镜检查及鼻黏膜对麻黄碱等药物反应不良，诊断多无困难。但应注意与结构性鼻炎鉴别。结构性鼻炎即鼻腔存在一种或几种鼻腔结构的形态或解剖异常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反向弯曲及下鼻甲内展等结构异常，引起鼻腔通气及功能异常。•临床常可看到鼻中隔一侧明显偏曲，另一侧下鼻甲出现代偿性肥大；下鼻甲萎缩，常可见中鼻甲代偿性肥大等情况。因此，对于慢性鼻炎的诊断和治疗，应仔细检查，正确判定引起症状的主要病变部位，才能获得较好的治疗效果。治疗原则•消除致病因素是关键。积极治疗全身疾病；矫正鼻腔畸形，如鼻中隔偏曲，结构性鼻炎等；加强身体锻炼，提高机体免疫力；注意培养良好的心理卫生习惯，避免过度疲劳。有免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者，尽量避免出入人群密集场所，并注意戴口罩。慢性鼻炎治疗•血管收缩剂滴鼻：•0.5～1%麻黄碱液，3次/日或0.05%羟甲唑啉，0.1～0.05%丁苄唑啉滴鼻液1～2次/日。注意此类药物长期使用可引起药物性鼻炎，因此一般不宜超过10天。儿童最好不用或短期使用浓度较低的此类药物。•皮质类固醇激素鼻喷剂：•可用于儿童。•封闭疗法：•0.5%普鲁卡因行双下鼻甲前端或鼻堤黏膜下注射，每处1～2ml，隔日一次，5次一疗程；也可行迎香、鼻通穴位封闭，每穴注射0.5～1ml，隔日一次，5次一疗程。慢性鼻炎治疗•鼻塞较重者可行下鼻甲硬化剂黏膜下注射。•下鼻甲激光、电凝、射频消融术，可改善症状。•手术治疗：•药物及其他治疗无效者，可行手术治疗。原则是去除部分下鼻甲，改善通气，但切忌切除过多下鼻甲，如切除过多可能发生继发性萎缩性鼻炎，出现空鼻综合征）。如中鼻甲肥大影响呼吸、嗅觉、鼻窦引流或头痛，应切除部分中鼻甲。•中药：•鼻渊舒、鼻炎康、千柏鼻炎片、霍胆丸等口服。第三节药物性鼻炎药物性鼻炎•全身或局部使用药物引起鼻塞症状，称为药物性鼻炎。尤以后者更为常见，故亦称“中毒性鼻炎”。临床上药物性鼻炎主要指局部用药引起的鼻炎。部分患者不经专科医生检查诊治，自行购药治疗，以致滥用滴鼻药造成药物性鼻炎。全身用药引起鼻塞的药物•抗高血压药物：如α肾上腺素阻滞剂（利血平、甲基多巴胺等）；•抗交感神经药物；•抗乙酰胆碱酯酶药物：如新斯的明、硫酸甲基噻嗪、羟苯乙胺可引起鼻黏膜干燥；•避孕药物或雌激素替代疗法可引起鼻塞。局部用药•主要是长期使用减充血剂。•减充血剂可分为两类：交感胺类（如：麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素）和咪唑啉类（如：奈甲唑林类即滴鼻净、羟甲唑啉、赛洛唑啉）。•交感胺类刺激α和β肾上腺素受体，刺激α受体引起血管收缩作用强，刺激β受体引起血管舒张作用弱，但药物对β受体比对α受体刺激时间长，故血管收缩作用停止后血管舒张作用仍起效一段时间，患者出现“反跳性鼻堵”。•长期使用咪唑啉类药物则由于负反馈机制导致突触前合成内源性去甲肾上腺素减少，停药后出现反跳性鼻堵。长期使用减充血剂还可导致α受体快速耐受，需要加大剂量才可达到同样减充血效果。病理•使用血管收缩剂后鼻黏膜小动脉立即收缩，如长期使用，血管长期收缩可导致缺氧，引起反应性血管扩张，腺体分泌增加，鼻黏膜上皮纤