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河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、执行药事法规5贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范1221、查阅医院落实相关法律、法规的具体措施、相关文件、学习记录等2、现场考核药剂科主任、专业组长、药学人员是否知晓该几项法律法规3、检查药学部门和全院临床用药遵守相关法律、法规情况，有无违法违规行为缺一项扣1分一人回答不全扣0.5分有违法违规行为该大项不得分二、组织机构与部门设置101、药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务2、建立临床药师制，不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作212231、医院药事管理委员会人员组成合理，职责明确；根据医院用药特点，制订医院用药规章制度和药品目录。查看相关文件和工作制度2、定期召开药事管理委员会工作会议并有记录3、独立设置中、西药门诊药房、急诊药房、病房药房、药库，布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；药品储存、准备和配发环境安全、整洁4、门诊设用药咨询室或咨询台，为患者提供咨询服务，并有咨询记录现场查看，随机测评咨询人员的专业水平有经资质认定的专职药师从事临床药学工作，不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作核查是否有专职药师从事临床药学工作，药事人员资质是否符合要求缺一项扣0.5分查看相关记录，做不到不得分现场查看，缺项或布局不合理一处扣0.5分未设用药咨询室或咨询台不得分，回答问题不准确扣1分，记录不完整扣0.5分无专职临床药师、发现非药学人员从事药学工作均不得分河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分三、药学管理质量351、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进2、不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂3、建立突发事件药品供应与药事管理机制12211、普通、急诊、儿科、麻醉、精神药品处方格式、颜色等符合卫生部《处方管理办法》标准核查各种处方的格式和颜色2、按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。超标品种有合适理由并经药事管理委员会批准核查医院药品有无违反“一品两规”的情况无过期、变质、无批号药品及国家禁用药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂现场抽查门诊与病房药房和药库的使用药品，核查药品的质量、批号及有效期建立突发事件药品供应与药事管理机制。核查相关制度一种处方不符合要求不得分做不到不得分发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品倒扣10分无相关制度不得分河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、加强特殊药品（毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品）的购置、使用与安全保管，麻醉药品、贵重药品、特殊药品使用与管理符合规定61、麻醉、精神药品库配备保险柜，门、窗有防盗设施，安装报警装置。门诊、急诊、住院药房的麻醉药品、第一类精神药品周转库(柜)须配备保险柜，药房调配窗口、第一类精神药品须配备必要的防盗设施2、对麻醉药品、第一类精神药品处方逐日编号，按相关要求保管处方3、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时须收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。4、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，做到帐、物、批号相符。专用帐册的保存要在药品有效期满后不少于5年5、麻醉处方合格率100%现场查看相关药品的处方、发放和管理记录，每一项不达标扣1分；一张麻醉处方不合格扣1分，扣完为止河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分5、开展以合理用药为核心的临床药学工作，提供合理用药咨询服务6、积极推广个体化给药方案7、开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告321按照省卫生厅《关于在全省二级以上医疗机构实行药师查房制度的通知》（豫卫医[2002]17号）要求，医院实行药师查房制度，药师参与临床查房、会诊与抢救，参加危重患者用药的病案讨论并能提出药物治疗意见查阅药师工作记录并实地征询临床科室和患者意见，进行治疗药物监测，积极推广个体化给药方案查阅相关记录1、成立药物不良反应（ADR）工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录2、制定药害事件处理应急预案并按规定处理发生的药害事件查药害事件处理应急预案药师未参加临床查房、会诊等不得分，缺少相关记录、记录不规范各扣1分未开展不得分,记录不规范扣1分无ADR工作记录扣0.5分，无原始报告记录扣0.5分无药害事件处理应急预案扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分8、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药310贯彻落实卫生部《处方管理办法》、省卫生厅《关于加强医院药学服务工作的通知》（豫卫医[2005]65号）要求：1、医院有处方权审批制度与程序，药房有处方权医师签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率100%查相关制度及落实情况，抽查近三年医师处方权审批文件和处方签名留样，核查处方与医师签名留样符合率及药学人员签名是否符合相关规定2、处方书写和调剂管理规范。调剂处方时必须做到“四查十对”：——查处方，对科别、姓名、年龄——查药品，对药名、规格、数量、标签——查配伍禁忌，对药品性状、用法用量——查用药合理性，对临床诊断查随机抽查100张处方：(1)医师开具处方须使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称查看处方药品书写是否规范无相关制度扣2分，落实不到位扣1.5分，每发现一张处方留样不相符扣1分，扣完为止一张处方书写不合格或调配不合要求扣0.5分，扣完为止河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分22（2）每张处方不超过5种药品，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师应在诊断栏注明理由。查看处方品种和用量是否符合规定要求（3）药师正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并交待注意事项。门诊处方复核率100%。查看药师工作质量和门诊处方复核率（4）每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见查看处方点评工作是否开展，查药房登记本是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见（5）严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误，处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂份量包装误差率不超过±5％——现场检查调剂过程，看调剂操作有无违反操作规程的现象；——检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；——统计差错发生率并现场抽查5张门诊中药处方，看调剂是否准确（6）建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配置室，实行集中配置和供应现场查看相关科室，看是否是集中配置和统一供应3、建立并认真落实处方点评制度。门诊处方合格率≥95%4、制定医院“基本用药目录”及“药品处方集”并获得医院药事委员会讨论通过查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制定未对处方实施动态监测扣0.5分，无用药超常预警或改进意见扣0.5分违反操作规程扣0.5分，无差错登记扣0.5分，调配差错率超过1/10000扣0.5分，中药调剂误差超过±5％扣0.5分一项未做到扣0.5分无相关制度、门诊处方合格率不达标各扣1分，制度落实不到位扣0.5分未制定“基本用药目录”、“药品处方集”各扣1分河南省医院管理综合评价细则（药事管理60分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分四、临床合理用药监督指导10健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测123221、医院成立临床用药督导小组，并履行职责，定期召开会议，对临床用药情况进行分析，评价并采取干预措施核查会议记录，看是否采取干预措施2、对抗菌药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布查排名统计表，看是否进行监控排名、是否进行定期公布及时预警3、按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生抽查100张处方和20份住院病历（运行病历10份、归档病历10份），着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价，是否有分析评估报告4、住院患者使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏实验；病原微生物检测及药敏实验送检率≥60％现场查看病原微生物检测及药敏试验工作场所，检查10份使用抗菌药物的病历和结合细菌室工作记录，看病原微生物检测率及药敏试验送检率是否符合要求5、开展抗菌药物临床应用监测(每季度≥1次)。协助做好细菌耐药监测(每季度≥1次)。查阅监测记录或报告无会议记录扣0.5分，未采取干预措施扣0.5分未监控排名扣0.5分，未定期公布及时预警扣0.5分一处不合理用药扣0.5分病原学送检率低于60％扣0.5分，药敏试验送检率低于60％扣0.5分缺少一次扣0.5分，报告有缺项扣0.5分