泌尿系统肿瘤

泌尿系统肿瘤影像诊断中国医科大学附属盛京医院放射科王玉2009’2020/2/112Bosniak肾脏囊性病变分级I级：单纯性肾囊肿。II级：良性病变。出现囊内分隔、细微钙化、感染及密度增高等，需密切观察，以除外恶性病变。III级：出现部分恶变征象：囊壁增厚、钙化、分隔等，此类囊肿可见于良性病变（囊腺瘤、多球形囊肿、出血性囊肿、复合性间隔囊肿、慢性感染或钙化性囊肿等），也可见于恶性病变（如囊性肾癌），影像学不能区分，需活检证实或手术探查。IV级：为肾脏囊性恶性病变（如囊腺癌），具备典型恶性病变的影像学征象，如囊壁增厚、边缘不规则、含有实性富血管肿块等，需手术治疗。2020/2/1132020/2/114肾脏囊肿性病变单纯性肾囊肿多囊肾肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿Ⅱ型、肾窦囊肿肾周囊肿髓质海绵肾2020/2/115单纯性肾囊肿先天性或后天性，壁薄，仅1~2mm，可有钙化；囊内液体无菌，含蛋白质、盐类尿路造影：IVU正常。肾盂肾盏光滑受压，肾轴旋转，肾盂肾盏被推移聚拢，不与肾盂肾盏沟通CT：肾实质内圆形或卵圆形的低密度区，边缘光滑，不强化MRI：信号均匀，典型者T1WI低信号，T2WI高信号。不强化2020/2/1162020/2/1172020/2/118多囊肾先天性，两侧性。常伴有多囊肝。囊液黄色或棕色液体，囊与囊、囊与肾盂肾盏间不相通尿路造影：肾盂肾盏显影不良。肾盂肾盏多发压迹，形成“蜘蛛足”征CT：平扫肾影增大，多发水样低密度区，出血、感染或内含高浓度粘液时密度升高；肾盂肾盏受压变形；不强化MRI：肾脏分叶状增大。多发囊肿呈“蜂窝状”或“葡萄状”。长T1长T2信号，出血时T1WI高信号2020/2/1192020/2/11102020/2/11112020/2/1112“肾盂旁囊肿”肾盂旁囊肿：泛指位于肾盂旁的囊肿病变，一般是指单纯囊肿位于肾盂旁位于肾髓质，2~4cm，在肾大盏或肾盂旁，与其不相通尿路造影：肾盂肾盏受压，囊肿不显影CT&MRI：肾盂旁单发囊肿，肾窦脂肪和肾盂、肾盏受压移位2020/2/11132020/2/11142020/2/1115肾盂源性囊肿Ⅱ型肾盂源性囊肿Ⅱ型起源于肾盂及肾大盏的囊肿，被覆移行上皮，有小细管与积尿系统相通造影：可显影，有时可见细管与肾盂肾大盏相通，囊肿内可出现结石CT&MRI：肾盂旁单发囊肿，肾窦脂肪和肾盂、肾盏受压移位，显影，充盈造影剂，排空延迟2020/2/11162020/2/1117肾窦囊肿肾窦淋巴管扩张造影：不显影，肾盂肾大盏受压CT&MRI：肾盂旁得多发囊肿，常为椭圆形和不规则形，肾窦脂肪和肾盂、肾大盏受压改变，不显影2020/2/11182020/2/1119肾周囊肿肾周积液，肾周尿液囊肿，肾周血肿，肾周脓肿尿路造影：肾功能差时IVU显影不佳，RU:对比剂进入肾包膜内，邻近肾盂盏受压破坏CT&MRI：根据密度或信号判断囊液性质，观察其它病变2020/2/1120肾周血肿2020/2/1121肾周血肿2020/2/1122肾周脓肿2020/2/1123髓质海绵肾又称髓质肾小管扩张症，先天性，肾锥体及乳头末梢集合小管扩张，并有小囊肿与其相通，其内可有微小结石腹平片：微小阳性结石位于肾锥体及肾乳头处，多发成簇状或放射状分布，具有特征性尿路造影：充盈扩张的肾小管呈多发条状扇形排列于杯口外侧充盈小囊腔可呈葡萄串样充盈肾小管憩室可呈花朵样微小结石位于肾集合小管或小囊肿内2020/2/11242020/2/11252020/2/1126泌尿系肿瘤恶性肿瘤肾癌肾母细胞瘤肾盂癌肾转移癌输尿管癌膀胱癌良性肿瘤肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AML）肾腺瘤输尿管息肉肾癌2020/2/1128概述肾肿瘤占全身肿瘤1-2%肾实质恶性肿瘤占88%，通常是癌起源于近曲小管上皮肾癌的病理亚型：透明细胞型癌，乳头状癌，颗粒细胞型，肉瘤样（梭形细胞型）癌常见于50-70岁，儿童罕见。男:女=2:1左、右肾或肾的任何位置无特殊倾向性一般上极较下极多单侧肾多发肿瘤占5%2020/2/1129肾癌的临床体征及症状胁腹部包块35%下肢水肿（下肢静脉血栓形成）急性精索静脉曲张1-6%呕血及黑便（十二指肠受累）骨痛、触及包块、病理性骨折（骨转移）2020/2/1130呼吸困难、慢性咳嗽（肺转移）头痛、神经精神症状（脑转移）血栓性静脉炎、肺栓塞淋巴结肿大（淋巴结转移）………….肾癌的临床体征及症状2020/2/1131肾细胞癌使激素分泌增高间接产生的临床症状类似甲状旁腺激素的肽：血钙过多红细胞生成素：红细胞增多症肾素：高血压促肾上腺皮质激素：血钾过多促性腺激素、胎盘催乳素:男子女性乳房，女性多毛症催乳素：溢乳高血糖素：高血糖胰岛素：低血糖类似胰岛素的生长因子，生长素介质：肿瘤生长前列腺素A：低血压肠高血糖素：失蛋白性肠病前列腺素A及F2a：类癌的综合症2020/2/1132肾癌的X线平片表现肾脏普遍或部分增大（边缘不规则）钙化：10-15%，位于肾脏周围或/和中央·位于周围的多为囊性肿瘤，20%为恶性·位于中央可呈点状、地图状、波浪状、弯曲条状，87-95%为恶性·环状钙化中恶性也占多数相邻脏器可被推移2020/2/1133肾盂、肾盏变形肾盂、肾盏闭塞和破坏肾盂、肾盏扩张肾盂、肾盏充盈缺损肾盂、输尿管移位IVU患侧不显影IVU未见异常肾癌的IVU表现2020/2/1134肾癌晚期IVU改变肾盂肾盏广泛改变，致肾结构已完全不清肾脏弥漫性增大但保持轮廓，无限局性增大，肾盂肾盏变化轻微或无变化肾某极增大，而肾盏变化轻微或无变化可有肾脏移位，似肾外肿物可似肾外肿瘤，仅一蒂与肾相连可类似多囊肾2020/2/11352020/2/1136右肾实质内3.7x3.5cm实体性肿物，呈中低混合回声，肿物周边及内部可检出血流信号2020/2/11372020/2/11382020/2/11392020/2/11402020/2/1141肾脏CT检查前准备检查前禁水禁食4小时(避免呕吐误吸)检查前30分钟服2.5%复方泛影葡胺液500～800ml(充盈小肠)临上检查床再服2.5%复方泛影葡胺液200～300ml(充盈胃十二指肠)2020/2/1142肾脏CT的扫描方式平扫＋增强同层对比高压注射器，团注法2020/2/1143肾脏的多时相CT皮质强化期:外周肾皮质和肾柱显影，髓质未显影。二者分界清晰，持续约80-90秒实质期：造影剂通过肾小管排泄，髓质显影，密度不断增高，最终与皮质一致或高于皮质，CT值达150Hu。持续约1-2min肾盂排泄期：肾盂、肾盏、输尿管显影2020/2/11442020/2/1145肾癌的Robson分级I期肿瘤局限在肾包膜内II期肿瘤侵犯肾周脂肪但局限在Gerota筋膜内；同侧肾上腺受累也属于II期IIIa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉IIIb期肿瘤转移至附近淋巴结IIIc期肿瘤侵犯附近静脉结构，并有淋巴结转移IVa期肿瘤侵犯邻近脏器（不包括肾上腺）IVb期远隔脏器的转移IVb期肿瘤侵犯邻近脏器+远隔脏器的转移2020/2/1146肾癌CT表现密度：平扫：低于、接近或高于肾实质密度，易漏诊增强：皮质强化期多数呈不均匀明显强化，实质强化期低于肾实质瘤内有出血、坏死、囊变、钙化时密度不均匀瘤内新鲜出血时密度可高于肾实质钙化：多数为肿瘤内不规则散在钙化，少数为肿瘤边缘不完全性钙化环2020/2/114764岁CT平扫2020/2/1148肾细胞癌CT表现形状：圆形、椭圆或不规则形，较大者局部隆起边界：直径＜3cm者边界较清，但与周围肾实质分界不清的浸润性生长的肾癌占多数有的肾癌主要向肾外生长（IVU为假阴性）CT定位准确率高（较大者几乎100%，甚小者可能漏诊），少数定性较难2020/2/1149IIIc期肿瘤侵犯肾周脂肪囊、肾静脉，并有淋巴结转移2020/2/1150肾癌的强化类型不规则边缘增强不均匀的斑片状增强轻微的均匀强化没有明显强化2020/2/11512020/2/1152坏死M39Y透明细胞癌2020/2/11532020/2/11542020/2/11552020/2/1156形成机制：*肿瘤内部呈多囊性生长（约占40%）*肿瘤内单房性生长—囊腺癌（约占30%）*肿瘤内发生坏死囊性变（约占20%）*肿瘤源于单纯性肾囊肿壁者少见表现为：1.囊壁不规则增厚2.壁内结节或囊内分隔增粗3.囊内出血Bosniak肾脏囊性病变分级Ⅳ级囊性肾癌（占肾癌的5%-7%）2020/2/1157囊性肾癌CT平扫+增强病理：肾癌囊性变2020/2/11582020/2/1159肾癌转移肾癌累及患侧肾静脉：局部不规则增粗肾静脉或下腔静脉癌栓：静脉内低密度区淋巴腺转移：主动脉旁、下腔静脉旁、隔肌脚内肝转移较多见腰椎转移可穿破肾包膜，侵入肾周脂肪，甚至侵及肾前筋膜，进入脾脏2020/2/11602020/2/11612020/2/11622020/2/1163肾静脉、下腔静脉受累的根据IVU:肾显影不佳或不显影RU:除外肾盂梗阻，显示静脉侧支对输尿管的压迹CT：静脉期肾静脉及/或下腔静脉增宽，内见充盈缺损2020/2/1164右肾静脉及下腔静脉癌栓2020/2/1165淋巴结受累对5年生存率的影响若US、CT、MR或核素扫描在肾癌病人发现淋巴结受累，则其五年生存率从75%降至11%肾脏血管平滑肌脂肪瘤2020/2/1167概述起源于中胚层，由平滑肌、脂肪和异常血管混合组成分为两型：Ⅰ型：合并结节性硬化，占40％-80％，青少年，男女相等，多为双侧，瘤较小，临床上可有面部皮脂腺瘤、癫痫和智力减低Ⅱ型：单纯性AML，中年成人，女：男约4：1，单侧性、较大，胁腹部疼痛或血尿2020/2/1168影像表现CT：境界清楚、密度不均。瘤内脂肪成分(CT值-15Hu)可确诊。增强扫描平滑肌、血管成分增强，脂肪和坏死不增强MRI：脂肪T1WI高信号，T2WI中等信号，瘤内分隔。瘤内出血时信号增高，采用STIR脂肪抑制序列可与脂肪鉴别极少数以平滑肌为主，呈软组织密度，难以与小肾癌鉴别2020/2/11692020/2/11702020/2/1171肾组织9*5*3.5厘米，外被脂肪，已剖开，肾表面见2*2厘米，突起，黄色质脆。肾血管平滑肌脂肪瘤肾盂-输尿管-膀胱癌2020/2/1173肾盂癌概述肾盂癌在肾脏恶性肿瘤中约占8%，其中移行细胞癌约占80～90%，鳞状细胞癌约占5～20%。双侧性肿瘤约占4%。肾盂癌的发病高峰年龄为40～70岁。典型临床症状是无痛性全程血尿和胁腹部疼痛。尿细胞学检查阳性者在所有上部泌尿道移行性细胞癌中约占40%。2020/2/1174肾盂癌尿路造影表现20%肿瘤无异常发现30%显示充盈缺损25%肾盏扩张或狭窄25%不显影仅据静脉肾盂造影作出准确诊断者仅约50%结合逆行肾盂造影肿瘤种植于输尿管引起积水或充缺肿瘤侵犯肾实质与肾实质肿瘤相似，但肾外形不变鳞癌：肾盏边缘不规则变钝，可有轻中度积水少数病例合并积水与结石2020/2/11752020/2/11762020/2/1177肾盂癌CT表现肾盂内软组织密度肿块肿瘤较小平扫易漏诊少数肿块内斑点状、颗粒状或线条状钙化肾盂肾盏积水肿块平扫的CT值为20-45HU，轻中度强化，增强较髓质差，均匀而强化排泄期显示充盈缺损输尿管和膀胱内种植淋巴结或邻近组织器官转移2020/2/11782020/2/11792020/2/11802020/2/1181输尿管癌概述多为移行细胞癌(乳头状癌54.9％，浸润性乳头状癌29.0％，浸润性非乳头状癌16.1％)。多发生在50～70岁之间多位于下1/3段早期症状多不明显。其后产生症状，血尿(占76％)、疼痛(占63％)和