泌尿系肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤武汉科技大学附属医院泌尿外科杨勇前言泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位，但是其发病率和死亡率有增长趋势。泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧美国家最常的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。同时过去我国最常见的泌尿生殖系肿瘤阴茎癌已日趋减少。流行病学我国：膀胱癌肾癌前列腺癌欧美国家：前列腺癌膀胱癌肾癌新加坡：前列腺癌膀胱癌肾癌台湾：膀胱癌前列腺癌肾癌原因：１．生活水平２．人口年龄３．诊断水平另外：阴茎癌在我国发病率已明显下降．第一节：肾肿瘤肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性．较常见的肾肿瘤：１．肾癌：源自肾实质２．肾母细胞瘤：源自肾实质３．肾盂肾盏移行细胞肿瘤：源自移行上皮流行病学发病率：肾癌肾母细胞瘤肾盂癌１．肾癌：成人肾肿瘤中最常见２．肾母细胞瘤：在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。３．肾盂癌：肾盂癌较少，我国肾盂癌占24%．一、肾癌病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生．肉眼观：外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。镜下观：１．透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。２．颗粒细胞：细胞浆呈毛玻璃状３．梭形细胞：呈纺锤形大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞较多的肿瘤恶性度大。图：肉眼观外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肾肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。假性包膜图：肉眼观图：镜下观１．透明细胞２．颗粒细胞３．梭形细胞转移１．直接侵润：肾癌可穿透假包膜直接侵润周围脏器。２．经血液转移：肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。３．经淋巴转移：淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。肿瘤转移直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿路转移临床表现肾癌高发年龄50~60岁。男：女为2：1。常见三大症状为：血尿、肿块、疼痛１．血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。２．肿块：肿瘤较大时可出现。３．疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。其它症状４．低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热源。５．血沉块６．高血压７．红细胞增多症８．高血钙９．精索静脉曲张１０恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。１１．转移出现相关的并发症：约10%患者因转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散！诊断１．临床表现２．X线检查３．CT、MRI检查４．超声检查５．其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等１．临床表现肾癌病状多变，容易误诊。早期无任何症状，目前主要通过常规体检发现。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性。2、X线检查平片：可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。分泌造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆性肾盂造影。图：X线检查肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。３．CT、MRI检查有助于早期发现肾实质内肿瘤，了解肿瘤分期。有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等图：CT、MRI检查平扫增强CT、MRI检查图４．超声检查简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤。准确性接近CT！超声检查简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤。准确性接近CT！图：影像学检查治疗１．根治肾切除２．肾动脉栓塞法治疗３．放射及化学治疗４．免疫治疗对转移癌有一定疗效肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者。１．根治肾切除：应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。方法有：开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除２．肾动脉栓塞法：术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助。３．放射及化学肾癌的放射及化学治疗效果不好。４．免疫治疗对转移癌有一定疗效。预后肾癌未手术者3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。手术治疗后5年生存率30%~50%，10年生存率20%左右。二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。病理组织发生：肿瘤从胚胎性肾组织发生，。肉眼观：肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限镜下观：是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等双侧肾母细胞瘤约占5%。转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内。图：肾母细胞瘤肉眼观切面均匀呈黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限，该例患者整个肾脏均被肿瘤破坏．临床表现１．多数在5岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。２．早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时发现。肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显。３．其它症状：常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。诊断１．临床表现２．X线检查３．CT、MRI检查４．超声检查５．其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等１．临床表现婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性！一般无肉眼血尿和腹痛２．影像学检查１．X线检查对诊断有决定意义。造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。２．超声诊断价值同肾癌３．CT、MRI诊断价值同肾癌治疗１．根治肾切除２．肾动脉栓塞法治疗３．放射及化学治疗４．免疫治疗对转移癌有一定疗效肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。１．根治肾切除早期经腹行根治性肾切除术手术前放射及化学治疗可显著提高手术生存率！２．放射及化学治疗对放射及化学治疗效果较好手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。方法：术后放射治疗并配合更生霉素每公斤体重15ug，自手术日起每日静脉点滴共5日，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱1.5mg/㎡表面积，每周一次，12次为一疗程。两药同时应用疗效更好。预后综合治疗肾母细胞癌瘤2年生存率可达60%~94%，2~3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧单纯肿瘤切除。三、肾盂肿瘤泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤（多中心性起源）。病理多数为移行细胞乳头状肿瘤。瘤细胞分化和基底的浸润程度可有很大差别。肿瘤有单发，亦有多发，移行细胞乳头状肿瘤为多中心性起源。其转移途径因肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移。肾盂鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。（有关病理分级分期在膀胱肿瘤中讲述）临床表现和诊断平均发病年龄55岁，大多数在40~70岁。男：女约2：1。血尿：早期表现为间歇性无痛肉眼血尿肿块：少见疼痛：少见偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛辅助检查１．尿细胞学检查容易发现癌细胞２．膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液。３．输尿管肾镜影像学检查４．尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形。５．超声检查６．CT、MRI对诊断肾盂癌有重要价值，尤其在肿瘤分期分级诊断图：X线检查图：输尿管镜检查（肾盂癌）输尿管肾镜下可见肾上盏乳头状肿瘤，活检证实为移行细胞癌治疗手术切除肾及全部输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。方法有：开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除预后肾盂肿瘤手术5年生存率30%~60%，由于病理差异极大，预后也很悬殊。移行细胞乳头状肿瘤为多中心性起源。在随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿癌的可能性第二节膀胱肿瘤泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱和尿道腔都覆盖尿路上皮，在解剖学上是既连续又分开的器官。尿路上皮接触的都是尿液，尿液内的致癌质可以引起泌尿道任何部位发生肿瘤，但尿液在每个器官停留的时间不同，尿生物化学性质可随之而改变，因此各器官发生肿瘤的机会各不相同。尿中化学致癌质的浓度以及尿路上皮细胞与之接触的时间决定了膀胱肿瘤的发病率高于其他部位，这是由于尿液在膀胱停留时间长，水解酶可能激活致癌质。病因膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。病因尚不完全清楚。抗癌基因化学物质代谢异常炎性刺激其他病因1、化学物质现已肯定β-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等是膀胱癌致癌质；日常生活中接触染料，橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一；糖精和吸烟含辅助致癌质。2、其他代谢异常：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。炎性刺激：膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因癌基因和抗癌基因：近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。病理与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。1、组织类型上皮性肿瘤占95%以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%~3%。非上皮肤性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。3、生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在。4、浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P）分期依据，可分为：Tis：原位癌Ta：乳头状无浸润T1：限于固有层以内T2：浸润浅肌层T3：浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4：浸润前列腺或膀胱邻近组织图：膀胱肿瘤生长方式和分期细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级。部分分化较好的膀胱乳头状瘤和正常移行上皮形态无区别。转移肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床表现膀胱肿瘤高发年龄50~70岁。男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。１．血尿：绝大多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为无痛性全程血尿，终末加重，血尿间歇出现，可自行停止或减轻。出血量或多或少。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。其它表现：２．尿路刺激征：膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛等症状就诊。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致。３．排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。４．膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、浮肿等。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿５．鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状诊断临床表现辅助检查１．脱落细胞检查；２．膀胱镜检查；３．X线检查；４