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右美托咪定临床应用进展•α2肾上腺素能受体(α2-adrenoceptor,α2AR)激动剂作为降压药,应用于临床已经有几十年的历史。•临床研究发现，以可乐定为代表的这类药物,还具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。右美托咪定临床应用进展•研究显示：右美托咪啶(dexmedetomidine)对肾上腺素α2、α1受体的选择性比例为1600∶1;•与α2AR的亲和力为可乐定的8倍[1]。•其半衰期也较可乐定短,分布半衰期为6min,消除半衰期为2h,药代动力学的可预测性更强。•(FDA)于1999年批准,将其应用于成人重症监护病房(ICU)短时间(24h)的镇静与镇痛。右美托咪定临床应用进展右美托咪定临床应用进展•右美托咪啶(dexmedetomidine)与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织,（血管、肝脏、肾脏、胰腺、血小板等）处的α2AR结合•脑内的α2AR主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。•刺激突触前α2AR,可通过负反馈机制,调节肾上腺素的释放;而刺激突触后α2AR,可引起神经细胞膜的超极化生理作用右美托咪定临床应用进展•脊髓内的α2AR,主要位于脊髓后角的突触后膜。•α2AR与G蛋白偶联,通过细胞内不同信号传导机制,产生不同的效应。•这些机制包括：抑制腺苷酸环化酶活性,降低细胞内cAMP水平。抑制蛋白激酶A及其所调控的蛋白质磷酸化;激活钾离子通道,使细胞膜超极化,减少神经元放电;抑制电压门控钙离子通道等生理作用右美托咪定临床应用进展•右美托咪啶作用于脑和脊髓的α2AR,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应•其他作用还包括止涎、抗寒颤和利尿等。作用机制右美托咪定临床应用进展•脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑。•蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位;并且是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源,•下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路在伤害性神经递质的调控中,起重要作用。•对转基因大鼠的•右美托咪啶是通过作用于脑干蓝斑核内的α2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)镇静作用右美托咪定临床应用进展•右美托咪啶具有镇痛作用。有证据表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均参与镇痛作用。•许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能,能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血•后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿茶酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关镇痛作用右美托咪定临床应用进展•右美托咪啶有中度的镇痛作用，同时其具有的镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等,在临床疼痛的治疗中,都起到一定作用。可以减少围术期阿片类药物的用量,•其镇痛作用,不是剂量依赖性的,在0.5μg·kg－1时,可达到的封顶效应。•对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究发现，右美托咪啶能够减轻疼痛引起的不愉快情感。镇痛作用右美托咪定临床应用进展•右美托咪啶对血流动力学的影响,受剂量和给药速度的影响•快速给予负荷剂量的1μg·kg-1右美托咪啶,直接激活血管平滑肌内的α2BAR,产生血管收缩，可引起短暂的高血压,反射性地降低心率•缓慢给予负荷量,给药时间超过10min,可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降。•另,右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步增强抗交感的效果。•右美托咪啶引起的低血压和心动过缓,可以通过补液、使用麻黄素、阿托品等药物得到纠正稳定循环系统右美托咪定临床应用进展•术前与术中应用右美托咪啶,可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度•可以起到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射•且可减少麻醉剂的用量等。稳定循环系统右美托咪定临床应用进展稳定循环系统右美托咪定临床应用进展稳定循环系统辅助麻醉右美托咪定临床应用进展•应用右美托咪啶可以减少吸入及静脉麻醉剂的用量。•靶血药浓度为0.3,0.6ng·mL-1的右美托咪啶,可使异氟烷的MAC分别降低35%和50%。•择期手术的老年患者的研究表明,右美托咪啶可减少七氟烷的用量达17%。•右美托咪啶也可以降低静脉麻醉剂,包括硫贲妥钠、氯胺酮、丙泊酚等的用量。•有报道,对气道管理困难的患者,甚至将右美托咪啶,作为术中唯一的静脉麻醉剂来使用。麻醉辅助作用右美托咪定临床应用进展•大量研究表明，α2肾上腺素能受体(α2-adrenoceptor,α2AR)激动剂作为作为局部麻醉剂的辅助药物,用于椎管内麻醉,可有效减少局部麻醉剂的用量。•最近一项研究表明,在重体积质量的布比卡因12mg中,加入右美托咪啶3μg或可乐定30μg,都能明显缩短运动神经阻滞的起效时间,并产生相似的延长运动与感觉神经阻滞持续时间的作用麻醉辅助作用右美托咪定临床应用进展•研究表明,麻醉诱导前,肌肉注射2.5μg·kg-1右美托咪啶,可以稳定围术期血流动力学,并降低氧耗、二氧化碳的产生和能量的消耗。•对伴有肺动脉高压行二尖瓣置换手术的患者,给予右美托咪啶可降低因劈胸骨导致的外周及肺血管阻力的升高,并有效降低平均肺动脉压和肺毛细血管楔压麻醉辅助作用右美托咪定临床应用进展•在需要实施监护麻醉的神经外科手术中,应用右美托咪啶,显示出其独特的优势。•需要在术中进行神经生理学检查的手术中,采用局麻并复合应用丙泊酚、咪唑安定及短效阿片类药物,可能出现患者不能合作、镇静过度、镇痛不足、呼吸抑制及气道梗阻等问题。•在这类手术中,应用右美托咪啶,可发挥其同时具有镇痛和镇静作用、没有呼吸抑制并容易被唤醒的特点。神经外科右美托咪定临床应用进展在开颅术中,进行皮层成像立体定位、放置大脑深部刺激器以及颈动脉内膜剥脱术中：•给予右美托咪啶,进行监护麻醉,均能达到适度镇静、轻度镇痛、避免不适当体动的目的;•术中不需要或仅需补充少量镇痛药,患者可保持配合检查的能力。•且右美托咪啶不影响单细胞微电极的记录,没有呼吸抑制作用。神经外科右美托咪定临床应用进展•右美托咪啶对呼吸中枢的无抑制作用•健康志愿者,靶控输注右美托咪啶8ng·mL-1(为静脉剂量的5～10倍),仍能够维持呼吸驱动力。•另,右美托咪啶的使用剂量达到了推荐剂量的10～15倍,在吸入空气的条件下,脉搏氧饱和度及动脉血二氧化碳分压,仍能够维持在正常范围内。无呼吸抑制右美托咪定临床应用进展镇静镇痛•右美托咪啶用于ICU镇静的常用给药方案:在超过10min内,给予负荷量1.0μg·kg-1,之后输注速度设定为0.2～0.7μg·kg-1·h-1;可达适当的镇静深度(Ramsay镇静评分≥3or2)术后应用右美托咪定临床应用进展对ICU患者的多中心研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响,大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。撤机失败的患者,给予右美托咪啶,约120min后,所有患者都被拔管在撤机期间和拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳定。右美托咪啶镇静特点,在于具有可唤醒性。对颈椎前后路、融合手术后,机械通气的患者,分别给予丙泊酚和右美托咪啶,结果显示右美托咪啶镇静的患者,更容易被唤醒,以配合进行各种操作及神经学评估。术后应用右美托咪定临床应用进展研究表明,靶血浆浓度为0.4ng·mL-1的右美托咪啶,能够使寒战阈值降低2℃。另一研究也发现,在术中静脉给予1μg·kg-1右美托咪啶,可明显降低术后寒战的发生率(15%vs55%)对于吸入麻醉引起的术后躁动，右美托咪定可能是目前最好的药物之一。术后应用预防寒颤和术后躁动右美托咪定临床应用进展右美托咪定临床应用进展降低费用•Dasta等研究收集了美国250所医院共10352名择期心血管手术患者的资料,发现应用右美托咪啶,使死亡率降低2%。•由于在重症监护病房、食宿及呼吸支持装置等方面的花费降低,总体住院费用降低。右美托咪定临床应用进展总结•有效的镇静、镇痛,麻醉辅助•减少麻醉剂用量•围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战•稳定血流动力学,降低围术期心肌缺血的发生，•提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。右美托咪啶——麻醉医师拥有的一种新的选择