泌尿系肿瘤与囊肿

泌尿系肿瘤与囊肿肾癌（RenalCarcinoma）•肾癌为泌尿系最常见的恶性肿瘤；•占肾脏恶性肿瘤的90％；•多发生于40-60岁；•男性居多，男女之比约3:1。概述病理•肾癌起源于近曲小管的上皮细胞，由透明细胞和/或颗粒细胞所组成。•多发于肾上下极，圆形或椭圆形，可呈分叶状。•瘤内常有坏死、囊变及钙化。•肾癌可直接侵犯肾静脉和下腔静脉，形成瘤栓。•远处转移以血行为主，常见部位为肺、骨、肝及脑。临床症状•无痛性间歇性全程血尿；•腹部疼痛；•肾区肿块；CT表现•肾实质肿块，呈类圆形或分叶状，常明显突向肾外；•小的肿瘤密度可均一，略低于或等于肾实质；大的肿瘤密度多不均，内有不规则低密度灶;•少数肿瘤内可见点状或不规则钙化影;•增强扫描，早期肿瘤多为明显不均一强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度且不均一;•周围侵犯:肿瘤向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失及肾筋膜增厚;•肾静脉和下腔静脉瘤栓:管径增粗，内有充盈缺损或不再发生强化;•淋巴结转移:常发生在肾血管和腹主动脉周围，呈多个类圆形软组织密度结节。右肾下极癌。肾动脉造影（A）示右肾动脉主干及分支受压弧形移位，部分包绕肿块，形成“抱球征”；CT平扫（B）示右肾下极一形态不规则的软组织肿块，边界尚清；增强扫描（C）呈不均匀强化，中心液化，坏死区无明显强化。左肾癌。CT增强扫描动脉期（A），左肾肿块（↑）明显不均一强化，并突向肾外；实质期（B、C）肿块呈相对低密度；USG检查（D）（另1例），右肾形态失常，肾上极隆起，并可见混合性回声肿块，内有不规则无回声区。左肾癌：CT平扫示左肾实质一类圆形软组织肿块，内见斑片状高密度影。右肾癌。CT平扫（A、B）示右肾体积明显增大，密度不均匀，其下极有一软组织肿块，密度不均匀，边界不规整，部分突破肾包膜与周围组织界限不清。左肾体积明显缩小，内可见类圆形高密度影。增强扫描（C、D）示右肾肿块呈不均匀明显强化。左肾癌右侧肾上腺转移癌。CT增强扫描（A~C）左肾癌不规则占位，呈不均匀强化，坏死区无强化，右肾上腺转移癌呈不均匀低密度区。右肾癌。CT平扫（A~C）示右肾实质内长圆形略高密度软组织肿块，内见点、片状钙化影，有包膜；增强扫描早期（D~F）呈不均匀性强化；实质期（G~I）呈不均匀低密度，正常肾实质均匀强化，肿块显示更加清晰。左肾囊性肾细胞癌CT平扫（A）示左肾中下极一不规则低密度占位（），呈多囊状，突出肾实质外，增强扫描横断面（B）、MPR冠状面（C）及MIP冠状面（D）显示病灶内不均匀分隔状强化（），左肾盂受压变形破裂性肾细胞癌CT增强扫描（A）示左肾巨大占位（），强化明显，肾周环以血肿（）；大体病理（B）显示出血的肿瘤组织（）和周围的血肿（）鉴别诊断•肾盂肿瘤（血管造影看血供）；•肾血管平滑肌脂肪瘤；•多囊肾；（混合出血、感染需活检）•肾母细胞瘤；•慢性肾脓肿；•其它肾良性占位病变，肾腺瘤等。肾母细胞瘤（Nephroblastoma）概述1、肾母细胞瘤又称Wilms瘤，约占肾恶性肿瘤的6％，2、为儿童期最常见的恶性肿瘤之一，约68％见于1~5岁儿童，偶见于成人;3、常为单侧性、肿瘤常较大；4、切面见坏死\液化及出血，镜下主要见胚胎性肉瘤样细胞和上皮样细胞;5、临床最常见症状为腹部包块，约半数病人可出现高血压，血尿较少见。CT表现•肾实质内较大的类圆形混杂密度肿块，内有不规则低密度区，偶可见钙化影；•增强检查，肿瘤呈不规则强化，而周围受压变薄的肾实质显著强化；•局部淋巴结转移及肾静脉和下腔静脉内瘤栓。右肾肾母细胞瘤。CT增强扫描示右肾实质内一巨大分叶状软组织肿块，呈中度不均匀强化，中心见不规则液化、坏死区无强化，正常肾实质受压呈条带状强化左肾母细胞瘤。CT平扫（A~D）示左肾体积明显增大，外形不规则，呈巨大不规则不均匀密度软组织肿块影突破肾脂肪囊，内可见更低密度囊变坏死区，正常肾实质受压变薄；增强扫描动脉期（E~H）及实质期（I~L）呈轻度强化，囊变、坏死区无强化，腹主动脉旁可见肿大淋巴结.四、诊断及鉴别诊断•儿童肾内较大肿块多为Wilms瘤，CT增强检查还可发现肿块周围有明显弧状强化，为受压变薄残存的肾实质，是较为特征性表现，可做出诊断。•鉴别：神经母细胞瘤（肾上腺髓质）肾癌（儿童罕见）肾错构瘤（脂肪成分）肾盂癌（RenalPelvicCarcinoma）•概述肾盂癌源于肾盂及肾盏上皮细胞，占全部恶性肾肿瘤的8％，男性多发，男女之比为2~4:1，多见40~70岁。病理•移行细胞癌（占80％），移行细胞癌常为多发性，往往有同侧输尿管及膀胱受累；•鳞癌；•腺癌。临床症状•间歇性无痛血尿；•腹部肿块；•腰酸痛。CT表现•肾窦内肿块，其密度类似或低于肾实质但高于尿液。•肿块周围肾窦脂肪受压，大者可致其完全消失，并侵入邻近肾实质。•肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现•增强检查，肾窦肿块仅有轻度强化，延时扫描，当残存肾盏肾盂明显强化时，可清楚显示肿瘤造成的充盈缺损。右肾盂移行上皮癌。CT平扫（A）示右肾窦内肿块，其密度类似或低于肾实质但高于尿液。增强扫描（B）肾窦肿块仅有轻度强化。右肾盂癌。CT平扫（A~D）示右肾盂、肾窦内可见一不规则团块状软组织肿块影，呈不均匀略高密度影；增强扫描动脉期（E~H）呈不均匀强化，实质期（I~L）呈低密度，低于正常肾实质，显示更加清楚。右肾盂癌CT平扫（A、B）示右肾盂、肾窦内一不规则团块状软组织肿块影（B↑），呈不均匀略高密度影；增强扫描动脉期（C、D）呈不均匀强化（D，↑），实质期（E、F）趋于一致，低于正常肾实质四、诊断、鉴别诊断•诊断依据：发现肾盂肾盏内肿块•鉴别诊断：阴性结石和实质癌侵入肾盂肾血管平滑肌脂肪瘤（RenalAngioleiomyolipoma）•亦称肾错构瘤，为最常见肾脏良性肿瘤；•多发于中年女性，20％合并结节性硬化，20％则为多发和双侧性；•由不同数量的血管、脂肪及平滑肌构成•肿瘤边界清楚，一般无包膜，瘤内常见出血坏死;•肿瘤多位于肾外周，有向外发展的倾向;•临床多见胁腹痛和腹部肿块，40％患者可发生血尿。CT表现•可显示肿瘤的组织特征，即肾实质不均质肿块内有脂肪性低密度。•增强检查，病灶呈不均一强化•肿瘤可并有急性出血表现。左肾错构瘤。CT平扫（A~C）示左肾实质内一类圆形不均匀肿块，边界清晰，内有低密度脂肪影；增强扫描动脉期（D~F）、实质期（G~I）呈不均匀网格样轻度强化双肾多发错构瘤CT平扫（A）双肾见多个不规则形病灶（），大小不等，密度混杂，内有明显脂肪密度，增强后（B）病灶呈斑片状强化双肾多发肾血管平滑肌脂肪瘤并结节性硬化CT平扫（A）示双肾不规则增大，内有多发大小不等混杂密度肿块，其内有脂肪性低密度灶。头颅CT平扫（B）可见室管膜下钙化影（）多囊肾（PolycysticKidney）•成人型肾脏多囊性疾病，双肾同时受累，有一定遗传性，属常染色体显性遗传，约1/3病例可伴肝囊肿。•病理上肾脏呈分叶状扩大，表面常有大小不等囊肿凸出，切面可见囊肿累及皮质和髓质，囊肿间有正常肾组织夹杂。•临床多在30~40岁后发病，出现腰痛，血尿，腹部肿块及高血压等症状。肾囊肿分类CT表现•双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶，不强化；•早期，肾形态尚正常；晚期，肾体积明显增大，边缘呈分叶状。•部分囊肿呈出血密度或信号。•常并有多囊肝表现。多囊肾。CT平扫（A、B）示双肾体积明显增大，布满多发大小不等的类圆形、卵圆形薄壁均匀低密度影，肾皮质变薄；增强扫描（C、D）无强化，显示更加清楚。合并多囊肝。三、诊断、鉴别诊断•成人型多囊肾诊断不难。•主要需与双肾多发性单纯性囊肿鉴别。后者肾脏增大不明显，囊肿数目少，一般无家族遗传史。单纯性肾囊肿（SimpleCystofKidney）•单纯肾囊肿一般起于肾皮质，有向外生长的倾向，多为单发，囊肿单房不与肾盂肾盏相通，其内为浆液性液体。•临床多见于30岁以上中老年人，男女发病率相等。多数无症状。囊肿破裂时，可引起血尿和胁腹痛。CT表现•肿块圆而光滑，内部呈水样均匀密度，肿物与肾实质分界锐利，轮廓清晰；•当囊肿突出肾轮廓外时，壁菲薄而不显；•增强扫描无强化；•病灶多局限于肾筋膜内；肾盏可变形，但无截断破坏现象；•单纯肾囊肿可发生出血、感染、钙化而转变为复杂性囊肿。右肾囊肿。CT平扫示右肾实质囊性占位，圆而光滑，内部密度均匀，壁菲薄而不显；与肾实质分界锐利，轮廓清晰。右肾上极巨大囊肿。CT表现平扫（A、B）示右肾实质内一巨大圆形囊性均匀低密度区，薄壁，边缘光滑、锐利。右肾上极巨大囊肿。CT表现平扫（A、B）示右肾实质内一巨大圆形囊性均匀低密度区，薄壁，边缘光滑、锐利。合并肝囊肿。左肾囊肿。CT平扫（A、B）示左肾实质内可见一类圆形囊性均匀低密度区，壁薄，边界清晰；增强扫描动脉期（C、D）及实质期（E、F）无强化，显示更加清晰。四、诊断、鉴别诊断•肾单纯性囊肿多具有上述典型影像学表现，不难诊断。•当囊肿合并有出血、感染，失去其典型影像学表现时，有时难与囊性肾癌等病变鉴别。肾动脉造影观察其血供情况是一种较好的鉴别诊断方法。肾外伤和肾移植肾外伤（RenalInjury）•肾外伤由肾区受到直接或间接暴力所致；•分为肾被膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及肾撕裂伤等；•临床表现主要为伤侧腰部疼痛、肿胀、腹壁强直、血尿，严重时可发生休克。右肾包膜下出血。CT平扫（A~D）示右肾背侧被膜下见与肾实质边缘紧密相邻的新月形高密度影，邻近肾实质边缘受压，轻度变形；增强扫描动脉期（E~H）实质期（I~L）无明显强化，正常双肾实质明显均匀强化左肾包膜下血肿。CT增强扫描早期（A）示左肾实质后缘紧密相邻的新月形低密度区未见强化，边界清楚；延迟扫描（B）仍为低密度区。肾周血肿CT•早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影，位于肾的周围并限于肾筋膜囊内；•与肾被膜下血肿不同点在于肾周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，并可致肾发生移位；•复查CT，血肿密度减低。右肾周血肿。CT平扫（A）示右肾周新月形高密度影，致右肾向前移位；增强扫描（B）未见强化，因肾脏强化而显示更加清楚，右肾筋膜囊明显肿胀、增厚肾实质内血肿CT•肾实质内血肿表现依出血量的多少、并存的肾组织水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密度或低密度病灶。•增强检查，病变一般无强化。如见对比剂血管外溢，提示有活动性出血。左肾内血肿。CT增强扫描（A、B）示左肾实质内一中等密度类圆形密度影肾撕裂伤CT•肾实质不连续和肾表面中断，其间有血液和/或外溢的尿液而呈不规则带状高密度、混杂密度或低密度影。•增强扫描可见撕裂的肾组织发生强化。但如撕裂部完全离断而无血供时则不再强化。•肾撕裂伤通常并有肾周血肿。肾挫伤并出血。CT平扫（A~F）示左肾体积明显增大，密度不均，其间见不规则高密度影，肾周见液性低密度影环绕，肾前筋膜增厚。诊断、鉴别诊断及比较影像学•CT和超声为主要检查方法，前者首选。•根据病人外伤病史，可以诊断。肾移植的影像诊断（RenalTransplantation）•肾移植术后的影像学表现和功能判断对其术后处理和并发症的治疗极为重要，直接影响肾移植的成功率。•肾移植术后并发症有急慢性排斥反应、急性肾小管坏死、移植肾渗漏、出血、感染和瘘等、移植肾动静脉血栓和移植肾动脉狭窄等。CT•优点是无创伤，不受肾功能影响，能清楚显示移植肾的大小和形态，了解移植肾有无合并症。•急性排斥反应，移植肾突然增大，密度减低和肾窦受压。•慢性排斥反应，移植肾慢慢缩小，增强检查皮、髓质分界不清。•肾外积液。血性积液初期为高密度，然后逐渐减低。淋巴积液平扫为水样密度，增强CT无明显增强。•尿性囊肿。CT值与水接近的囊性肿块，增强造影剂可进入尿性囊肿内。右髂窝肾移植。CT平扫（A~C）示移植肾位于右髂窝内，体积增大，约9.6×7.0×10.0cm3，形态正常，皮、髓质密度尚可；增强扫描动脉期（D~F）实质期（G~I）及延迟扫描（J~L）因肾功能略低呈轻中度强化，皮、髓质界限尚清右髂窝肾移植。CT平扫（A~C）示移植肾位于右