临床危急心电图的识别

临床危急心电图的识别衢州职业技术学院2017年11月诸葛毅教授、主任医师危急值定义“危急值”指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。常见心电图危急值项目1：心室扑动、颤动；2：室性心动过速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：频发室性早搏并Q-T间期延长；5：预激综合征伴快速心室率心房颤动；6：心室率大于180次/分的心动过速；7：二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；8：心室率小于40次/分的心动过缓；9：大于3秒的停搏10：低钾或髙钾心电图表现11：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死正常心电图简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支X2X室性早搏偶发单源性室性早搏频发单源性室性早搏（呈二联律）频发多源室性早搏多源性频发室性早搏连发室性早搏短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）R-on-T现象室性心动过速发作前发作中发作后室上速分类（一）常见型1、房室顺向型环行折返性的心动过速（发生率40%）2、房室结折返性心动过速（发生率50%）（二）非常见型（发生率10%）1、房室结折返性心动过速（不典型性）2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动）3、房室结自律性增高心动过速4、窦房结折返性心动过速5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。心房扑动心房颤动心房颤动心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。房颤的心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过350次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以达到200次/分。但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。心房扑动(1)各导联的p波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波(又称F波)，频率为250-350次/分，F波多在v1、II、III、avF导联中明显可见。F波之间密切衔接，两肢对称。(2)QRS波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。(3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不等。(4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈2∶1、3∶1、4∶1或不同比例的房室传导，使心室率不规则。心室扑动1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min心室扑动常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/min最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。预激综合征ⅠⅡⅢV1V2V6预激综合征（一）房室旁道心电图①pr间期（实质上是p-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②qrs时限延长达0.11秒以上；③qrs波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；④继发性st-t波改变。上述心电图改变尚有分为a、b两型的。a型的预激波和qrs波群在v1导联均向上，而b型v1导联的预激波和qrs波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌。（二）房结、房希旁道pr间期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短pr综合征。（三）结室、束室连接pr间期正常，qrs波群增宽，有预激波。5.0sec3.0sec二度二型房室传导阻滞二度一型房室传导阻滞三度房室传导阻滞III度阻滞4.0~5.5mmol/L5.5mmol/L3.5mmol/L7.5mmol/L血钾异常心电图表现体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5V6V3V4V1V2ⅠⅡⅢaVRaVLaVF高钾血症血钾7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。室性心动过速高钾血症血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速－心室纤颤低钾血症血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6QTc=0.74尖端扭转型室性心动过速奎尼丁所致尖端扭转性室速，转变为室颤尖端扭转性室速持续发作洋地黄作用在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。V5心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征：ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角90o①②③J缺血型J波除ST段抬高外，可见明显缺血性J波缺血型J波缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图表现,可在多种临床情况下出现,提示恶性心律失常和心脏性猝死的倾向。及时识别和诊断缺血性J波有助于及早诊断和干预严重的心肌缺血、降低心脏性猝死的发生率。J波形态：缺血性J波的形态与其它J波，如早期复极综合征，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1mV，宽度≥20ms。J波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。多数患者由于缺血性J波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性J波可持续数小时，甚至更长。缺血型J波J波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR导联（有时包括V1导联）外，J波在其他导联均为直立。J波出现的导联：顾名思义，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3～V6）更加明显。J波的心电图类型：缺血性J波可单独出现，也可与其他缺血性心电图改变同时出现。心肌损伤随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征：主要为ST段的偏移。①心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；②心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差：死亡率高，严重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽QRS波、ST段、T波形成单个三角形常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、猝死及泵衰竭心肌梗死心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.03sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血结合下列心电图观察演变过程心肌梗死的演变过程变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性后下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hV1V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后10dV1V2V3V5ⅠⅡⅢ非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）非ST段抬高型心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ非ST段抬高型心肌梗死B.心肌梗死发生后24hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ非ST段抬高型心肌梗死C.心肌梗死发生后1wV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ非ST段抬高型心肌梗死A.急性心肌梗死发生前V1V2V4V6ⅠⅡⅢ多支病变，ST下降的AMI，心电图描记于胸痛1h，V2－V6导联ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90％，回旋支狭窄70％，右冠正常。男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄80％－90％，旋支狭窄90％，右冠状动脉中度狭窄95％。图A记录于前降支完全闭塞时，V2－V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B记录于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄95％。V1、、V2出现小q波，呈qrS型，Ⅰ、aVL、V1－V5导联ST段呈损伤型抬高0.10－0.70mV，对应的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降0.10－0.20mV。猝死预警的心电图改变1.重视aVR导联的诊断价值：新近一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血的诊断价值。心绞痛发作时，I、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变。前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁AMI伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。猝死预警的心电图改变2.墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF值低，死亡率高。3.T波电交替：AMI时出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测指标。4.J波：为继发性，常伴QT间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死。5.窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标。浙江省心电图危急值标准（常规心电图）1.1长R-R间期逸3.0s；1.2心动过缓平均心室率＜35次/min；1.3首次发现的三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率＜40次/min；1.4Q-T间期明显延长伴RonT室性期前收缩；1.5室性心动过速心室率逸150次/min，持续逸30s；1.6尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速；1.7心室扑动、心室颤动；1.8室上性心动过速心室率逸230次/min；1.9心房颤动、心房扑动平均心室率逸180次/min；1.10心房颤动伴心室预激最短R-R间期＜250ms；1.11首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体导联、V4耀V6ST段抬高逸0.1mV，V1耀V3抬高＞0.3mV）以及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改