临床合理用血管理

临床合理用血管理•••检验科1主要内容•目前临床用血管理情况•对《医疗机构临床用血管理办法》解读•输血适应性评价•输血有效性评价目前临床用血管理情况1、《输血治疗同意书》填写完整性、规范性（输血方式选择、与受血者关系，输血前检查结果）2、《输血申请单》填写完整性、规范性（输血目的，输血前检查结果，审核医生签字）3、自体输血等输血新技术开展情况（贮存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血）4、《输血不良反应回报单》填写、及时回报情况（输血不良反应的观察和判定、输血不良反应处理程序）《医疗机构临床用血管理办法》第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。•临床输血适应性评价•是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应症进行评价。•临床输血有效性评价•是指经治医师在每次实施输血后24-48小时内须对患者临床输血有效性进行评价。•临床输血有效性评价•评价方法•在每次实施输血后24-48小时内•通过单一实验室指标改善•或单一临床症状与体征改善•或实验室指标、临床症状与体征同时改善•进行评价9医院对科室进行评价医院对医师进行评价医师对病人输血前评价医师对病人输血后评价10医院对科室进行评价↑医院对医师进行评价↑医师对病人输血后评价↑医师对病人输血前评价(医院临床输血评价基础)11输血前评价--基础输血中评价—前提输血后评价--保证12输血前评价------适应性输血中评价------安全性输血后评价------有效性13输血适应性评价14一、红细胞制剂输注1.手术病人（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂（2）血红蛋白＜70g/L，应予以输注红细胞制剂（3）血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂152.非手术病人（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂（2）血红蛋白＜60g/L，应予以输注红细胞制剂（3）血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂16二、血小板制剂输注1.非手术病人（1）无其他止血异常或高出血风险的血小板明显减少的病人，PLT≤10×109/L，输注后PLT＞20×109/L（2）存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险（如发热、败血症、贫血,肿瘤放、化疗后等）的病人，PLT＜30×109/L（3）大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少的病人，PLT＜50×109/L172.有创操作与手术病人（1）各种有创操作的血小板计数安全参考值为：轻微有创操作PLT＞20×109/L胸腔穿刺、肝活检、经支气管活检PLT＞50×109/L腰穿PLT＞50×109/L18成人急性白血病PLT＞20×109/L儿童急性淋巴细胞白血病PLT＞10×109/L☻大多可承受腰穿而无严重出血并发症；骨髓穿刺和活检操作前一般无需输注血小板19（2）各种手术的血小板计数安全参考值为：拔牙或补牙PLT≥50×109/L小手术、硬膜外麻醉PLT50-80×109/L正常阴道分娩PLT≥50×109/L剖腹产PLT≥80×109/L（50）大手术PLT80-100×109/L20三、血浆输注1.凝血因子缺乏2.TTP首选去冷沉淀血浆3.华法林过量导致的严重出血：FFP214.肝脏疾病合并凝血障碍当病人存在活动性出血凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）＞1.5活化部分凝血活酶时间（APTT）延长大于正常对照1.5倍时，建议FFP肝病病人需行外科手术、肝活检或静脉曲张破裂时，若凝血酶原时间（PT）延长大于4s，建议FFP225.手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍病人INR＞1.5或APTT大于正常对照中位值1.5倍时，若需外科手术或侵入性操作，可考虑血浆病人INR＞1.3时，若进行肝脏穿刺，输注血浆输注血浆致PT延长不超过1.5倍时，手术或侵入性操作是相对安全的236.大量输血病人大量输血时需输注血浆大量输血的病人当纤维蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延长大于正常1.5倍，考虑输注FFP。7.维生素K不足导致的凝血异常：不推荐常规使用。24四、冷沉淀1.获得性或先天性低纤维蛋白原血症当纤维蛋白原水平低于1.0g/L伴活跃出血或拟行手术，血浆源性纤维蛋白原供应缺乏时，可使用冷沉淀补充纤维蛋白原2.大量输血伴出血当单纯输注FFP不能维持纤维蛋白原水平在1.0g/L以上时，可同时输注冷沉淀254.血友病A：血浆源制品FⅧ短缺时可输注冷沉淀5.部分类型的血管性血友病（vWD）：含vWF的血浆源性FⅧ供应短缺时6.尿毒症伴止血功能异常：冷沉淀可用于治疗出血时间延长、血小板聚集功能减弱的尿毒症并出血的病人7.溶栓治疗过度以及原位肝移植出血等263.FⅩⅢ缺乏症用于活跃出血者的止血；手术后出血、刀口愈合延迟或愈合不良的预防；预防FⅩⅢ缺乏相关的习惯性流产。FⅩⅢ的半寿期约为9天，血浆水平达5%就能维持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者输注1袋/10-20kg冷沉淀即可27大出血失血量方法失血量小于血容量20%晶体盐溶液，出血前伴贫血---悬浮红细胞失血量等于血容量20%-40%晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液失血量等于血容量50%上述+单采血小板（10-20u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于50%上述+凝血酶原复合物10-20u/kg、单采血小板（30-40u）、冷沉淀物（30-40u）等28输血有效性评价29一、红细胞疗效评估1.粗略评价一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高至少20g/L2.临床缺氧症状改善或消失30二、粒细胞疗效评估临床症状改善----输注后观察病人感染是否得到控制或体温是否下降而不是观察病人外周血中性粒细胞绝对值是否增加31三、血小板疗效评估1.粗略计算体重50kg病人输注1个治疗量机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高30×109/L。2.临床出血症状改善或消失，或出血时间恢复至正常或改善等32四、血浆与冷沉淀疗效评估1.以凝血因子Ⅷ活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次后，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。2.临床出血凝血症状改善或消失3.APTT或/和PT或/和凝血时间恢复正常或改善33医院对医师进行评价+公示主要依据----输血病历包括：一、输血适应症输血适应症符合率（红细胞制剂、血小板制剂与血浆类制剂等）经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应症是否符合相应输注要求。34二、输血前告知率（又称输血同意书签署率），包括：完整性、正确性、签字率等。1、完整性是指输血同意书上项目填写是否齐全。2、正确性是指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致3、签字率是指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。35《医疗机构临床用血管理办法》第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。36三、输血申请单包括：完整性、正确性、签字率等。1、完整性是指输血申请单上项目填写是否齐全。2、正确性是指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。3、签字率是指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。37《医疗机构临床用血管理办法》第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。38四、输血病程记录，包括：及时性、完整性与真实性等。1、及时性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。2、完整性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。3、真实性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性39五、备血量与实际输血量符合率经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。六、输血量/出血量比值经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1.七、血液制剂种类与数量填写是否统一患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整一致：输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。40对用血科室评价考核指标411、输血总量比较全院、用血科室与用血医师的不同年份或不同月份间临床输血量比较。2、均次输血量比较每台（例）手术或每例就诊患者平均输血量比较。3、患者输血百分率不同年份或不同月份间输血患者人数占总患者人数的百分数。4、输血前必查指标检测率患者输血前未检测病毒等必查指标人次占总输血人次的百分数。425、不同输血指标用血率患者符合相对输血适应症所输注血液制剂人数占总输血人数的百分数。6、输血前检测指标的平均值对患者实施某种血液制剂输注前检测实验室检测指标的平均值。7、单病种用血量比较不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征的患者输血量比较。8、各种血液制剂输注不合理百分率对患者实施某种血液制剂输注，其不符合输血适应症人数占总输血人数的百分数。43谢谢各位聆听!