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肱骨髁上骨折的康复训练•肱骨髁上骨折：常发生于儿童，为关节囊外骨折，由于骨折的暴力与损伤机制不同，分为伸直型和屈曲型，以伸直型为最常见，功能预后一般较好，但常易合并神经，血管损伤及肘内翻畸形。背景•骨折在治疗中常需较长时间的固定受伤部位，但长时间制动可引起肌力减退，肌肉萎缩，关节内粘连，韧带退化等，造成骨折虽愈合，但肢体遗留功能障碍。因此，应尽早的施行康复训练，以促进骨折愈合，缩短疗程，减少粘连和避免肌肉萎缩，增加关节活动度范围，有利于病人运动功能的恢复。骨折愈合过程•1血肿机化期（骨折部位形成纤维愈合。伤后4~5小时开始，约2~3周完成）•2骨痂形成期（成骨纤维大量增生形成骨痂，此期仍不能负重。骨折后一周开始，约6~10周完成）•3骨性愈合期（骨痂完全骨化，骨折线消失，骨痂密度增加，能负重。约骨折后8~12周完成）•4塑性期（不断的破骨和成骨的过程，一般幼儿2年内骨折痕迹完全消失。）骨折主要功能障碍•1，疼痛•2，局部肿胀•3，畸形•4，关节粘连僵硬•5，肌肉萎缩•6，潜在并发症（周围血管功能障碍，周围神经损伤，骨筋膜室综合征）骨折愈合各期康复锻炼重点•骨折愈合早期（骨折后1~2周）•此期肢体肿胀，疼痛，骨折断端不稳定，容易再移位，因此训练重点是消肿止痛，保护骨折部位，预防肌肉萎缩，适当增加关节活动度。•骨折愈合中期（骨折后3~8周）•此期上肢肿胀逐渐消退，疼痛减轻，骨折断端有纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折处日趋稳定。训练重点是促进骨痂形成，逐渐增加关节活动范围，增加肌肉力量，提高肢体活动能力。•骨折愈合后期（骨折后8~12周）•此期骨性骨痂已逐步形成，骨痂有了一定的支撑力，但可能仍存在关节活动范围受限，肌肉萎缩等问题，训练重点是消除残存肿胀，进一步减清疤痕挛缩，粘连，最大限度恢复关节活动范围，增加肌力，恢复肢体功能。肱骨髁上骨折的功能锻炼措施•骨折处理后3~4天即可进行站立位的肩部摆动练习和指，掌，碗的主动运动，用力握拳和伸直五指。1周后可增加肩部主动屈伸及外展练习，并根据患儿的耐受能力逐渐增大运动幅度。•早期，伸展型肱骨髁上骨折可开始做肱二头肌，旋前圆肌静力性抗阻练习，暂缓肱三头肌和旋后肌的主动收缩练习，屈曲型骨折病人则应做肱三头肌静力收缩，暂缓肱二头肌和旋前圆肌的主动收缩。骨折愈合后进行必要的关节活动度练习，作全面的肩和肘屈伸，前臂旋转练习。预防肘内翻的功能锻炼•第1阶段：石膏固定术后1—7d，因骨折处尚不稳定，水肿较重，以握拳运动为主。•第2阶段：8d至拆除石膏前：骨折水肿已基本消退，如有必要，可更换石膏。可以进行肩关节前屈、后伸、外展、内收以及小范围的旋转运动，以及腕关节的掌屈和背伸。•第3阶段：拆除石膏后：以肘关节的屈伸锻炼为主，开始由住院医师或护士帮助患者行肘关节的被动屈伸，并指导家长进行正确的操作。避免用力的整复训练并鼓励患儿多进行主动锻炼，过多或强力的被动训练会使患儿产生恐惧以影响康复效果。伸屈活动应保持5～10次／d，20～30下／次。•：第3阶段增加：•(1)在保持对肘关节的外翻性应力状态下伸屈肘关节；•(2)在肘关节呈伸直位时间歇性的外翻肘关节，每次使肘关节在过度外翻位保持3～5S，间断1～2S后继续下一次练习保持5～10次／d，20～30下／次。应根据复查x线片仔细测量提携角和Baumann角变化，酌情加大或减少练习次数。注意事项•训练及护理中需严密观察患肢远端有无血运障碍以及感觉异常，及早发现血管损伤并发症，并及时处理，避免前臂肌肉缺血性坏死。影响患儿功能锻炼的因素•儿童情感表达单纯、直接，住院前一直受到家人无微不至的关心、呵护，更有甚者有求必应，一旦生病住院，对医院陌生的环境及医务人员不适应，会感到恐惧，患儿恐惧，会使患儿不配合医护人员进行患肢早期功能锻炼，导致患儿对早期功能锻炼依从性降低。•儿童对疼痛的耐受性差，患儿骨折后患肢疼痛明显，患儿不能忍受，再加上手术、消肿药物的影响，加重了患儿疼痛，使患儿更惧怕疼痛，不配合医护人员进行患肢早期功能锻炼。游戏式功能锻炼•环境准备•康复室环境布置符合小儿心理、生理特点，在墙上张贴卡通画，地毯选择卡通可爱图案且颜色鲜艳的软质材料，四周墙体用软的特殊建材包裹，并在一面墙体装上玻璃。根据孩子的年龄各期特点购置游戏式功能锻炼所需用具。•游戏式功能锻炼：骨折早期外固定在位时，主要指导患儿进行手指和腕部以及肩关节的锻炼，可进行肌肉的等长收缩。•复位或手术后，让患儿患肢平放在床边或软垫上，手掌向上，在患儿手腕部放一患儿感兴趣的玩具，鼓励患儿用手指向上触及玩具，触及玩具后，手掌向上坚持２０s，放松２０s；如果患儿不太配合，可选择进行作业疗法，增加趣味性，如捏橡皮圈、撑橡皮筋、插棍和拧螺丝等游戏项目；•第２周，在锻炼肩关节的外展、前屈、后伸运动时，可进行自编的肩关节操，配以欢快的音乐，也可用磨砂板嘱患儿进行肩关节的外展、前屈、后伸运动，均为每天３次，每次１５～２０min。•外固定去除后，主要以增强肌力、改善关节活动受限、增加关节活动度，加强主动运动为主游戏方法主要有：Motomed训练仪锻炼，利用设备进行上肢的屈伸训练，结合设备自带的游戏吸引孩子的注意力和兴趣，每天２次，每次２０min；•推滚筒，鼓励孩子用健侧肢体拉住患侧肢体进行推滚筒动作，每天２次，每次２０min；爬肩梯，每天４次，每次２０min；•采蘑菇游戏，电脑边放“采蘑菇的小姑娘”音乐，边在孩子双肩背上一个小背篓，鼓励孩子用患肢捡乒乓球放到小背篓里。•在骨折后期可进行打羽毛球、乒乓球等游戏项目，并增加日常生活动作训练，如刷牙、洗脸和梳头等动作。参考文献•朱超，沈海琦，侯明夫，梁斌，唐金山，顾强荣.预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻的康复锻炼[J]．中国矫形外科杂志，2007，15:1105-1107•吴文英，钱定金，许蓉，肖丽青，张英.游戏式功能锻炼在儿童肱骨髁上骨折康复锻炼中的应用[J].中国康复，2014,29:113-114••谢谢