甲状腺肿瘤

主要内容甲状腺的解剖及生理功能甲状腺肿瘤的诊断甲状腺肿瘤的治疗甲状腺肿瘤概述甲状腺的解剖甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。成年人甲状腺约20-30g，正常甲状腺不能看到，也不易被摸到。甲状腺的血液供应主要有来自两侧的发自颈外动脉的甲状腺上动脉和发自锁骨下动脉的甲状腺下动脉。甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。甲状旁腺的功能为调节钙的代谢，维持钙磷平衡。喉返神经支配声带运动。甲状腺的生理功能•甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。•甲状腺激素的生理功能主要为：（1）促进新陈代谢，增加产热。（2）促进生长发育（3）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。•甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。甲状腺肿瘤概述•甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为常见，一般人群通过触诊检出甲状腺结节的比率为3%~7%，借助超声检出率可达20%~76%。•女性发病率明显高于男性，男女发病比例约为1：4，发病年龄20~24岁为多。•大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见的是结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。•5%~15%为恶性，即甲状腺癌。常见的甲状腺癌有以下几种类型：1.乳头状癌。2.滤泡癌。3.髓样癌。4.间变癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属低分化型，间变癌又称为未分化癌。甲状腺良性肿瘤结节性甲状腺肿多见于地方性甲状腺肿地区，与缺碘，致甲状腺肿因子的作用，高碘及遗传与免疫等因素有关。初为双侧甲状腺弥漫性肿大，随年龄增长可产生结节，常为多个，质韧或较软，表面光滑，随吞咽上下活动。一般进展缓慢，多数患者无症状，较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。少数可发生癌变。甲状腺良性肿瘤甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见良性肿瘤。病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。中青年女性多见，女性的发病率为男性的5～6倍。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。部分可发生癌变。根据肿瘤组织形态分为：①单纯型腺瘤②胶样型腺瘤③胎儿型腺瘤④胚胎型腺瘤甲状腺癌流行病学甲状腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的1.5%，男女之比1：2.58。任何年龄均可发生，但以40~50岁常见。国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加。美国1989~2012年甲状腺癌每年新发病例数在我国由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位，9年间增长了225.2%甲状腺癌的发病因素甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与以下因素有关：1.癌基因与生长因子2.放射线照射的致癌作用3.良性甲状腺病变癌变：如甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿，桥本氏甲状腺炎等4.碘与内分泌因素：碘的缺乏或摄入过量均可使甲状腺结构和功能发生改变。碘含量过多地区乳头状癌的发生率增加，碘缺乏地区滤泡状癌的发生率增加。长期TSH刺激可促进甲状腺细胞的癌变。5.遗传因素甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%~90%，镜检显示癌组织由乳头状结构组成。甲状腺乳头状癌的临床表现不一，有的早期发病，且伴有多数区域淋巴结转移，也有生长缓慢，终生隐匿。有的病变虽小，却已发生转移，也有病变较大，但甚少转移等。总体恶性程度较低，预后较好，10年生存率达80%以上。但某些特殊的组织学类型如高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。甲状腺乳头状囊腺癌囊内形成许多乳头状结构甲状腺微小癌甲状腺癌中的6%~35%为直径≤10mm的甲状腺癌即甲状腺微小癌，组织学类型以乳头状癌为主。随着医学影像学技术、细针针吸细胞学检查的广泛应用微小癌的发现率正呈逐渐上升的趋势。甲状腺微小癌起病隐匿,往往无明显症状较难被患者发觉，有些甚至终生不进展。但它属于恶性肿瘤,具有扩散,转移,复发等恶性肿瘤所具有的特征,应积极手术治疗。甲状腺滤泡癌滤泡癌较乳头状癌少见，约占甲状腺癌的15%~20%，一般比乳头状癌恶性程度高。多发于40岁以上女性，血行转移相对较多，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。以滤泡状结构为主要组织学特征。治疗原则基本同乳头状癌。甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)。一般分为散发型和遗传型，遗传型又分为多发性内分泌腺瘤2A(MEN2A)MEN2B及家族非多发性内分泌腺瘤性MTC（FMTC)。90%的肿瘤分泌降钙素，降钙素为本病具有诊断性的标志物。除合并内分泌综合征外，一般临床表现与其他类型甲状腺癌基本相似。本病淋巴结转移常见，主要采用外科治疗。5年生存率约为25%。近年来靶向治疗被应用于晚期髓样癌的治疗，治疗效果有待进一步观察。甲状腺髓样癌甲状腺间变癌又称为甲状腺未分化癌，发病率低，但恶性程度极高，治疗效果差。我科曾收治数十名间变癌患者，其共同特点是：甲状腺肿物巨大(最大一例直径约20cm)，常生长迅速，压迫症状明显，中度-重度呼吸困难，同时颈部可有多发淋巴结肿大。本病目前尚缺乏满意的治疗方法，预后极差。甲状腺肿瘤的诊断•甲状腺肿瘤的临床表现患者多无自觉不适，常为体检发现或无意中扪及的颈前区无痛肿块，在病变晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。甲状腺肿瘤的实验室检查•促甲状腺激素TSH：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH。研究显示：甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常值，其恶性比例低于伴有TSH水平正常或升高者。•TgAbTPOAb：疑为淋巴细胞性甲状腺炎时作甲状腺抗体的检测•降钙素Ct：血清Ct﹥100pg/ml提示甲状腺髓样癌•甲状腺球蛋白Tg：是甲状腺产生的特异性蛋白，多种甲状腺疾病可引起Tg升高，但不能鉴别良恶性。甲状腺肿瘤的影像学检查•超声•B超是评估甲状腺肿瘤的首选方法，可确定甲状腺肿块的形态、数量、大小、内部血流情况、颈部有无淋巴结肿大。有经验的医生对良恶性总体诊断的准确率能超过90%。•结节性甲状腺肿：多数表现为甲状腺双侧叶不规则性肿大，内回声强弱不均匀，边界不清，无明显包膜，大部分结节内部均可见不规则的液性暗区•甲状腺腺瘤声像图表现：肿块边界清晰，包膜光滑，形态规则，大部分呈椭圆形及圆形，内回声较均匀，周围可见正常甲状腺组织及声晕。•甲状腺癌：在B超中多呈低或极低回声，结节形态和边缘不规则，实质内多出现微小钙化或砂砾样钙化，肿块周边血供多丰富。甲状腺肿瘤的影像学检查•核素显像•核素检查是诊断甲状腺癌的主要方法，甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态，并可测定甲状腺的吸碘率。可从扫描图上了解甲状腺的大小、位置、形态及放射性分布情况。根据甲状腺胂块吸碘、吸锝功能的差异分为：（1）热结节：肿块吸碘功能高于正常甲状腺组织，多数为良性肿瘤。（2）温结节：肿块吸碘功能接近正常甲状腺组织，多数为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。（3）冷结节：肿块吸碘功能低于正常甲状腺组织，可能为甲状腺癌（约占冷结节的19．8％～54．5％）。其他影像学检查•对于较大的甲状腺腺瘤或胸骨后甲状腺腺瘤，X线检查可了解气管移位和受压情况，但对于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别帮助不大•如果怀疑甲状腺癌有淋巴结转移或已侵犯周围器官和组应行CT或MRI等检查来了解淋巴结转移的范围和肿块与气管、食管或神经、血管侵犯的程度，以利手术方案的制定。•18F-FDGPET通过对肿瘤葡萄糖摄取和代谢状况，辨别肿瘤良恶性。细针穿刺细胞学检查及活体组织病理检查细针穿刺吸取细胞学检查（FNAB）是临床上术前明确甲状腺疾病性质的重要辅助手段。在超声波的辅助下进行更能提高灵敏度和准确率。国外报道其敏感性为65%~98%，特异度72%~100%，准确率为95%~97%。凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB，但下述情况可考虑行FNAB①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高可切除的甲状腺肿物一般不作术前活检，巨大肿物需明确诊断者如无明显呼吸困难，可行针吸活检。甲状腺肿瘤的鉴别诊断——慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，较常见于女性，临床上常表现为甲状腺无痛性弥漫性肿大，晚期一般有甲状腺功能低下的表现。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）的升高有助于诊断。在治疗方面，如甲状腺功能正常，无需特殊治疗,需要随诊，甲状腺功能减低患者应行甲状腺激素替代治疗。在考虑恶变或压迫明显时可手术治疗。桥本氏甲状腺炎，甲状腺实质广泛破坏，萎缩，大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成甲状腺肿瘤的鉴别诊断——亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。女性多见，是和病毒感染有关的具有自限性的疾病。患者甲状腺肿大、疼痛、质硬，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲状腺摄碘率降低。多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能。早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者。本病不适宜手术治疗。正常甲状腺组织亚急性甲状腺炎，大量炎细胞浸润肉芽肿形成甲状腺肿瘤的治疗一、手术治疗二、非手术治疗同位素碘（131I）治疗TSH抑制治疗外放射治疗化学药物治疗甲状腺良性肿瘤的治疗•多数甲状腺良性肿瘤仅需定期随访，无需特殊治疗，少数情况下可选择手术治疗，TSH抑制治疗，放射性碘即131I治疗等•下述情况可考虑手术治疗：①出现局部压迫症状②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者③结节进行性生长，考虑恶变倾向。•手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。•有些病例，不伴有恶性体征且不适手术者可采用中药治疗。•一般不建议常规使用TSH抑制治疗，131I治疗。甲状腺癌的手术治疗•手术治疗最为甲状腺乳头状癌最主要的治疗方式•对于局限于一侧腺叶内的单发乳头状癌，且肿瘤原发灶小于4cm，对侧腺叶内无结节者，一般采用甲状腺腺叶+峡部切除，并在保留甲状旁腺和喉返神经的情况下行同侧中央区（Ⅵ）区淋巴结清扫术。•对于临床颈部非中央区淋巴结转移的患者，行侧颈区淋巴结清扫术。•对部分转移至Ⅵ区淋巴结的患者行择区淋巴结清扫术。•甲状腺癌手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤，喉上神经损伤及麻醉相关并发症等。非手术治疗•131I是乳头状癌术后治疗的重要手段之一，它可清除术后残留的甲状腺组织及不能切除的转移灶。•术后TSH抑制治疗是指应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下，一方面补充患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制甲状腺癌细胞的生长。•外放射治疗与化疗很少采用，仅作为辅助，与其他方法配合应用。