甲状腺腔镜手术

Video-AssistedNeckSurgery传统甲状腺手术在颈部下方取横行沿皮纹切口，易影响美观，虽然近年来多采用6-0丝线行皮内缝合，但在部分瘢痕体质严重的患者身上，还是会留下比较明显的痕迹。近年来随着腔镜外科的发展，腔镜技术被引入到颈部外科手术的领域中，越来越多的医疗机构开始开展腔镜下甲状腺的各类切除手术。它通过腔镜手术使用远距离器械操作的特点，把手术切口微小化并隐藏起来，具有不留癖痕、创伤小、恢复快、疼痛轻、安全有效,同时腔镜甲状腺切除术又具有美容效果明显,术后生活质量明显改善等优点。VANS的发展史1996年德国的Gagner颈部三孔径路2000年Ikeda腋窝径路2000年Ohgimi乳晕径路2002年Oshima锁骨下径路适应症(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿，结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)良性或低级的滤泡性病变;(4)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)。禁忌症甲状腺肿瘤直径大于5cm、Ⅲ度甲亢、既往颈部手术史或放疗史、甲状腺炎等为腔镜甲状腺手术的相对禁忌证。巨大的或多发结节性甲状腺肿、凝血机制障碍、不能耐受全麻、晚期甲状腺癌等患者是腔镜甲状腺手术的禁忌证。手术方式腔镜甲状腺手术常用径路有五种：乳晕径路、锁骨下径路、胸骨切迹径路、胸骨前径路和腋窝径路。经乳晕途径腔镜甲状腺手术图示一共是三个切口。A：主操作口，10mm；B：放置内镜口，10mm；C：辅助操作口，5mm。D为肿瘤。经锁骨下途径腔镜甲状腺手术图示一共是二个切口，A：主操作口，30mm；B：放置内镜口，10mm。传统vs.乳晕vs.锁骨下途径手术方式效果传统乳晕锁骨下美容效果一般最好较好直接触诊能不能能创伤较小较大中间肿瘤大小无限制4cm7cm费用——多1600元心理护理患者可能对腔镜手术缺乏了解，对手术安全性和预后存有顾虑，从而产生紧张和恐惧心理。因此护理人员应在术前与患者进行沟通，配合医生主动向患者介绍手术过程和腔镜手术的优越性安全感性等等，鼓励家属给予心理支持，避免各种不良刺激，减少患者激动、易怒情绪。术前准备详细询问病史。积极做好术前各项常规检查,术前甲状腺功能测定、颈部X线拍片及喉镜检查,了解气管有无受压情况,评估声带和喉返神经功能。皮肤准备腔镜甲状腺手术切口在胸前,远离颈部,故备皮范围较传统手术大,上至颈部（或下唇）、下至脐部、左右过腋中线(包括腋窝和上臂、男性剃胡须)。术前护理消化道、呼吸道准备吸烟患者术前禁烟２周，指导深呼吸及有效咳嗽，以减少气道分泌物,预防术后肺部感染。术前12h禁食，6h禁饮，术前晚保证充分的睡眠。体位训练根据术中特殊体位要求,指导患者进行体位训练,嘱患者每日进行颈部过伸运动5一10次,以适应术中颈部过伸体位及减少术后不适。常规护理患者返回病房后,去枕平卧6h,头偏向一侧,以防呕吐物误吸阻塞气道。麻醉清醒后取半卧位,有利于呼吸和颈部切口引流,床旁备气管切开包、吸引器等。给与低流量吸氧,心电监护,严密观察患者的生命体征及血氧饱和度。饮食与活动护理术后6h可让患者先饮用温凉流质饮食,观察患者有无呛咳、误咽,有无声音嘶哑等神经损伤症状,如无呛咳、呕吐,可继续饮用温凉流质饮食,要少量慢咽。饮食不可过热,以免加重颈部伤口渗血。术后患者常因手术对咽喉的刺激,发生恶心呕吐,症状轻者一般无需处理,呕吐严重者,根据医嘱应用止吐药物,可缓解。术后48h内，避免过频繁颈部活动和说话。术后护理生命体征监测观察生命体征的变化，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木及抽搐，如有异常及时通知医师。引流管护理与传统手术相比，腔镜手术相对出血量更少，但由于腔镜手术切口距手术部位相对较远，不易发现出血情况；而甲状腺手术后即使仅有100mL积血，也可压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。因此，术后引流管的护理非常重要。应保持引流管通畅，避免扭曲、打折，将负压袋妥善固定于衣服上，防止牵拉、受压。密切观察引流液的量、性质、颜色，若引流量60ml/h，呈鲜红色，及时报告医师。常见病发症的护理呼吸困难和窒息切口出血神经损伤甲状旁腺损伤切口感染甲状腺危象呼吸困难和窒息原因：多为内出血、喉头水肿和喉头粘痰，多发生在术后48h内。护理措施：需加强病房巡视，严密观察呼吸情况。腔镜手术患者因颈部无切口，更需密切观察，如出现颈部肿胀和压迫感，应立即报告医生，及时处理。术后痰多者鼓励咳嗽或给予雾化吸入，一旦窒息发生，应即予吸痰，根据医嘱应用激素等，严重时行气管切开。神经损伤（主要为手术损伤所致）喉返神经损伤:主要表现为声音嘶哑、低沉。护理人员嘱患者少说话,让声带和喉部处于休息状态,可遵医嘱给予地塞米松雾化吸入、维生素BI、B12肌肉注射,做好患者心理护理,并告知患者通过药物治疗,可逐步恢复。喉上神经损伤:表现为进水或流质饮食时易发生呛咳、误咽,一般经营养神经治疗后,可自行恢复,护理人员要对患者饮食进行指导,协助患者坐起进食或进半流质食物,避免呛咳。甲状腺危象原因及表现：甲状腺危象是甲状腺手术后的严重并发症,可能因长期甲状腺亢进致肾上腺皮质功能减退,手术创伤时甲状腺素过量释放诱发。表现为寒战、高热,体温39℃以上,脉快而弱(120次/分)、烦躁不安、瞻望甚至昏迷,常伴呕吐和腹泻。一般于手术后12~36h内发生,如抢救不及时可致死。护理措施：术前应稳定患者的情绪,缓解患者的焦虑,观察患者的睡眠状况,睡眠差者可予安定辅助睡眠。督促患者按时按量服碘,做好充分的术前准备,待基础代谢率接近正常,循环系统症状改善后施行手术,术后继续给予碘剂,是预防甲状腺危象的重要措施。术后48h内应密切观察患者的体温、脉搏,将体温控制在38℃以下,以物理降温为主。注意患者的情绪变化,对于脉搏快者应提高警惕,及时应用氢化可的松拮抗应激反应,麻醉清醒后及时给患者服碘。一旦发生危象,立即静脉滴注大量葡萄糖,给予碘剂、氢化可的松、肾上腺能阻滞剂,应用退热、冬眠药物或物理降温,给予吸氧等综合措施。与腔镜手术有关的并发症的护理皮下气肿原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手术时间长造成。处理措施：术中控制CO2气体的压力在6~8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天后可自行吸收.如皮下气肿已影响呼吸，应及时通知医生处理。高碳酸血症、呼吸性酸中毒原因：由于CO2气体在体内储留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。处理措施：护士注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒皮肤水肿、皮下淤斑原因：由于腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下淤斑。处理措施：如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。康复指导心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。术后2~3个月应避免做颈部剧烈运动。适当加强颈部活动，防止瘢痕粘连。如出现伤口红、肿、热、痛，体温升高，或发现颈部有肿块应及时就诊。注意甲状腺功能的异常。根据医嘱按时按量服药。根据医嘱按时复查。结论腔镜甲状腺手术是安全和有效的。具有很好的美观效果，可以满足部分患者的需要。腔镜甲状腺手术虽有很好的美容效果，但通常情况下手术时间长，分离创面大，是否属微创呢？病人能否接受呢？