腹腔肿瘤伴出血术后并右下肢静脉血栓

腹腔肿瘤伴出血术后并右下肢静脉血栓胃肠甲乳外科钱秀2017.2.26常见的腹腔肿瘤有哪些？1.结肠肿瘤------左半结肠切除术2.直肠肿瘤3.子宫肿瘤4.卵巢肿瘤5.膀胱肿瘤6.肾肿瘤病例介绍3床吴文秀，女，47岁，住院号：2017003384于1.25因右下肢肿胀二十余天入住我科，诊断是右下肢静脉血栓、腹腔占位。来时生命体征平稳。下午转入介入科行尿激酶溶栓治疗，2.9晚上出现腹胀，胸闷，CT考虑是间质瘤出血可能（BP:90/60mmHg，P60次/分），准备转我科行手术，途中出现病情变化，直接入手术室。在全麻下行剖腹探查术+左半结肠切除术+末端回肠造口，术后病情重转ICU治疗。病例介绍术后留有胃管，尿管，左结肠旁沟间引流管，盆腔引流管，镇痛泵，右下腹造口。由于病情好转后转入我科。于2.13停胃管和吸氧，2.16停尿管后小便自解，2.17停盆腔引流管和左结肠旁沟间引流管。现予软食。现病情逐渐恢复中。护理问题与措施焦虑：与环境改变，病因不明及预后有关。1）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。2）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，让病人尽快适应环境。3）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价：积极配合各项准备，焦虑减轻。护理问题与措施有体液不足的危险：与术中失血、术后有出血倾向和伤口引流量多有关。1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人血压和心率，出入量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的颜色、性质和量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。效果评价：病人体液平衡。护理问题与措施疼痛：与腹部手术切口疼痛、导尿管及引流管的移动和牵拉有关。1）协助病人取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸和引流。2）予镇痛泵止痛，保持通路通畅。3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手挤压伤口，避免伤口震动引起疼痛。4）妥善固定导尿管及各引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动，牵拉所引起的疼痛。效果评价：病人疼痛明显减轻。护理问题与措施有感染的危险：与腹部伤口，引流管、留置尿管有关。1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）做好尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。效果评价：未出现感染。护理问题与措施自理缺陷：与病人接受腹部大手术，血栓需要休息有关。1)注意病人的生活照料，加强口腔、会阴护理，更换脏衣物，协助咳嗽排痰。2）加强病情观察，以早发现可能产生的并发症。3）待病情平稳后，鼓励病人床上活动，并妥善固定导管。抬高右下肢20-30度，保持引流通畅。效果评价：病人术后得到悉心的护理，未发生任何的并发症。护理问题与措施营养失调：低于机体需要量--与手术刺激有关。1）禁食期间，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素。2）肠蠕动恢复后，开始进半流质（造口患者），以高蛋白、高热量、丰富维生素少渣易消化食物为主，防止饮食不洁引起腹泻，少食易产气和产生异味的食物，避免食用可致便秘的食物。效果评价：现继续予以营养支持治疗，鼓励进食。护理问题与措施自我形象紊乱：与知识缺乏、排便方式改变有关1）关心体贴患者。2）帮助患者正视并参与造口的护理，多与患者交流，尊重患者隐私，培养患者的自理能力，动用社会支持系统。3）指导患者正确使用人工肛门袋：选择及安放、清洁、替换。4、术后造口护理的程序及内容。效果评价：患者能适应新的排便方式，能正视造口。一.疾病简介结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，近20年来，由于人们生活方式、饮食结构的改变发病率明显上升，目前居恶性肿瘤发病率第4位，以41-50岁年龄组发病率最高，男女比例为2：1。二.病因•饮食习惯：结肠癌的发生与高脂肪，高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性。过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，腌制食品可增加肠道中致癌物质。维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可增加大肠癌的发病率。•遗传因素：遗传在结肠癌的发病中具有重要地位。•癌前病变：多数大肠癌来自腺瘤病变，某些慢性炎症改变已被列为癌前病变。三.分型大体分型：肿块型溃疡型（最常见）浸润型组织学分型：腺癌（为最常见的组织学分型）黏液性癌：预后较腺癌差。未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。其他：腺鳞癌，鳞状细胞癌。四.扩散和转移方式直接浸润淋巴转移（最常见）血行转移种植转移五.临床表现1.排便习惯和粪便——首先出现症状2.腹痛3.腹部肿块4.肠梗阻——晚期症状5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热六.辅助检查大便隐血实验：高危人群的初筛和普查方法血液检查：癌胚抗原测定，有助于判断病人疗效及预后B超和CT检查内镜检查七.处理原则左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结，端端吻合横结肠与乙状结肠或直肠。八.肠造口护理肠造口俗称为“人工肛门”。它是因医疗为目的，如治疗肠道疾病，而人为造成的肛门改道，建立肠道于腹部体表相通的一个通道，其开口为造口，使大便通过该造口排出体外。造口表面为肠粘膜，红润有光泽。八.肠造口护理造口的观察和评估造口的活力：呈新鲜牛肉红色，表面平坦且湿润。造口的高度：造口高度一般突出皮肤表面1-2cm。造口的形状及大小：可为圆形、椭圆形。造口的位置：造口的位置可以用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述。造口的类型：如结肠造口、回肠造口等。排泄物为液体，富含消化酶八.肠造口护理并发症：造口出血造口缺血坏死造口狭窄造口回缩造口脱垂造口旁疝皮肤黏膜分离粪水性皮炎造口回缩造口脱垂造口旁疝皮肤黏膜分离八.肠造口护理造口者的生活指导衣着:以柔软、舒适、宽松为原则，避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液循环。沐浴：伤口完全愈合后，可像正常人一样正常沐浴，最好淋浴。八.肠造口护理饮食指导肠造口排气或排便后即可进食，先从无渣或少渣饮食开始，逐渐恢复至正常饮食。不忌口，均衡饮食，多吃水果，新鲜蔬菜及酸奶。少吃产气食物，如：洋葱、番薯、豆类、奶酪、汽水及香料太浓的食物，避免进食太快吞入空气，避免一次进食太多食物；定时进食、多饮水。结肠造口者应进食高纤维素的食物。回肠造口者应避免高纤维的食物。九、定义下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病。下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。十、病因静脉内皮细胞层具有抗凝作用，抗血小板聚集和扩张血管的作用。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成先天性：血栓抑制剂的缺乏，血纤维蛋白原异常，纤维蛋白溶解异常。后天性：组织和细胞的损伤、药物和疾病血流淤滞静脉壁损伤血液高凝状态十一、DVT分型和临床表现周围型：小腿中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展十二、DVT分型十三、DVT的分型和临床表现中央型混合型周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。血管彩色多普勒是一种无创伤性检查方法，了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。十四、辅助检查静脉造影诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。十五、治疗抗凝治疗介入放射治疗溶栓治疗手术治疗（一）治疗抗凝治疗普通肝素低分子肝素（二）治疗溶栓治疗通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。（三）手术治疗适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。取栓术仅适用于发病后72—96小时内。根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内。（四）介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗适应症：中央型或混合型患者方法或途径：（1）经颈内静脉（2）经对侧股静脉（3）经同侧股静脉（4）经同侧腘静脉经股入路经颈入路经颈回收患肢护理一般护理溶栓的护理并发症的护理心理护理预防十六、护理心理护理心理护理患者常因患肢肿胀、疼痛、不能下床活动、治疗时间长而担心预后，易产生焦虑和悲观心理，护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好的护患关系，向患者介绍下肢深静脉血栓的病因、治疗方案、预后及注意事项。（一）一般护理饮食指导绝对卧床患肢抬高严禁按摩环境舒适注意保暖避免患肢穿刺（二）患肢护理室温保持在25℃左右，注意患肢保暖。患肢制动,不得按摩或做剧烈运动。正确使用弹力绷带。每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况。测量双下肢同一平面的周长并记录。静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂。抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。（三）溶栓的护理配合医生定期血常规和血凝四项的检查。应用静脉留置针可减轻反复穿刺。观察口腔、鼻腔、消化道、阴道有无出血。观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性质。观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。（四）并发症的护理肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。（五）预防戒烟,控制原发疾病。偏瘫患者避免患侧输液。尽量避免下肢输液。尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。避免在同一静脉进行多次穿刺。穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。尽量减少扎止血带的时间。推广普及留置套管针。高危人群术后常规抗凝治疗。尽量避免术后无指征应用止血药。（五）预防加强评估，做好高危人群宣教。抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流对大手术后的病人，应抬高下肢20°—30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。