腹腔镜

腹腔镜简述尹仕军腹腔镜的发展一、人类运用内镜探查始于20世纪初1、1901年，VonOtt将阴道后穹隆切开，利用头镜反射光照明使用膀胱镜首次检查孕妇的盆腔，成为第一个穹窿镜专家。2、1902年,Keling向德国生物医学会报告了通过膀胱镜检查人的食管及胃。3、1910年，瑞典Jacoaeuus首次报道用腹腔镜检查人体的腹腔、胸腔、心脏，完成了人类历史上第一次真正意义的腹腔镜检查。4、VonOtt、Keling、Jacoaeuus被称为腹腔镜之父。腹腔镜的发展二、20世纪70年代初妇科腹腔镜多用于诊断目的。是由于手术的发展与手术器械，设备的发展密切相关，促进的结果。三、随着医学领域的发展，手术的不断发展，腹腔镜已经不在是单纯的诊断，已经用治疗，并且范围越来越广。1989年Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先例。1992年法国人Dargent腹腔镜盆腔淋巴结切除术和腹腔镜辅助的经阴道广泛子宫切除术。美国人Nezhat腹腔镜广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。2000年蒋庆春子宫颈癌的盆腔淋巴结切除术，同年梁志清子宫内膜癌的盆腔淋巴结切除术、广泛子宫切除术。四、目前腹腔镜已经不是单纯诊断、治疗。已经发展更深一步操作，如机器人等。腹腔镜的设备一、腹腔镜的基本设备：1、视频图像监视系统：1）腹腔镜目镜：目前有0度、30度、45度、75度等的视角的目镜。常用的是0度，30度的目镜。（目镜可见范围为视野角，目镜轴方向与视野角中分线所成角度成为视角。）2）视频摄像系统。3）彩色监视系统。2、冷光源系统。目前常用的光源有：卤素灯，金属卤素灯，氙灯。腹腔镜的设备3、CO2气腹系统。目前的气腹机一般采用CO2气体，因为CO2为脂溶性气体，在血液和组织中的溶解度是O2的10倍，而且CO2是正常新陈代谢的产物，容易经肺泡排出，几乎没有形成气体栓塞的可能，且价格便宜。4、手术器械。腹腔镜基本操作一、术前准备：1、肠道准备：1）术前2-3天服用抗生素。2）术前1天服用肠清剂等利泻药物。3）术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁灌肠。2、阴道准备：1）术前每日阴道冲洗1次，常用的药有1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭），1:5000呋喃西林，1:5000高锰酸钾，或碘仿擦洗阴道每日1次。腹腔镜基本操作3、完善相关检查：术前检查尿常规，血常规，凝血时间，肝肾功能，电解质，术前五项（必要时查乙肝两对半），肿瘤标志物，心电图，胸片等。对年老的患者查肺功能。术前配血等。4、纠正相关并发症、合并症（心、肺、肾，糖尿病）。5、术前视野：术前用75%乙醇擦拭脐部（擦干净）。6、膀胱：术前留置尿管。7、手术台：消毒，变换体位。最好用电子控制手术台。8、患者及其家属知情同意。9、术前心理指导。腹腔镜基本操作8、体位：膀胱截石位-头低臀高位。注意：仔细检查患者全身任何部位未与手术床等与地面接触的金属物品接触，以免发生电损伤，尤其是单极电凝。9、器械准备。10、术者位置。二、气腹建立。1、气腹针。2、穿刺点。腹腔镜基本操作3、穿刺方法：在进针的过程中有两次明显的突破感，一次穿过腹直肌前鞘，一次穿透腹膜。4、检查气腹针是否进入腹腔：1）注入试验：用20ml的注射器先抽吸，如没有抽吸到任何东西，提示腹腔内负压；再注入20ml的空气，如注入很容易，不会遇到任何助力，提示气体易于进入腹腔；最后再回抽仍没有任何东西，提示气腹针进入腹腔。2）摇摆尾针:方法很少用。3）悬滴试验：也称硬膜外腔试验。腹腔针进入后在其针尾滴一滴液体，如气腹针在腹腔内，由于腹腔内负压作用，液体顺畅流入。反之，液体保持悬浮。腹腔镜基本操作4）气流试验：穿刺针与气腹机连接后，最初的腹腔充气速度不超过1L/min，如腹腔内压力快速升高，提示腹腔针未进入腹腔。5、气体的灌注：一般妇科的手术压力设定在12—15mmHg。三、穿刺技术：四、缝合技术：五、分离切割技术：六、止血技术：腹腔镜适应症一、良性肿瘤：卵巢囊肿、输卵管囊肿等。二、异位妊娠。三、恶性肿瘤：1、子宫内膜癌：IIb期以下（包括IIb期）的子宫内膜癌在腹腔镜下完成分期和治疗；对III期也可以在腹腔镜下淋巴结取样进行病理分期。2、子宫颈癌：IIa期以内子宫颈癌适合在腹腔镜下行广泛子宫切除术和腹盆腔淋巴结切除术，以达到治疗目前。IIb期甚至IIb期以上的也有报道。（由于宫颈癌淋巴结受累的程度影响预后，CT、MRI和超声的敏感性和特异性很低，在探查淋巴结上，病理检查是目前唯一的方法。故1998年Shingelton提出宫颈癌手术分期的概念）腹腔镜适应症3、卵巢癌：腹腔镜下卵巢癌的全面分期手术是难度较大的一类手术，也是最有争议的手术。目前大多数肿瘤专家不主张采用腹腔镜的手术，认为可以加速肿瘤的复发和转移。但最新研究表明对早期、低危或低度恶性的卵巢肿瘤，其腹腔镜手术与开腹手术的5年生存率相似，故对腹腔镜手术卵巢癌理论奠定了基础，并对卵巢肿瘤的治疗提出了挑战。4、阴道癌：手术方式与子宫颈癌相似。5、外阴癌：除病灶完全切除术外，需对腹股沟淋巴结的切除术，可以用腹腔镜。腹腔镜术后注意事项一、术后切口的观察与处理：注重对恶性肿瘤的手术后应阴道及外阴的护理，术后可以阴道消毒，甚至用含氟尿嘧啶的纱布填塞阴道。二、引流管及尿管护理：1）引流管留置时间视手术创面大小，引流液的多少以及是否给药而不同。2）尿管留置时间因手术方式而异：A、一般而言，盆腔恶性肿瘤手术若未行广泛子宫切除术且无泌尿系统术中并发症，与开腹手术尿管留置时间相似，1-3天。腹腔镜术后注意事项B、若子宫内膜癌，部分阴道癌行广泛子宫切除术后尿管多在2周，第一次排尿后要测残余尿量，100ml需再次导尿或留置尿管，50-100ml之间可以观察；50ml侧停留置尿管。C、早期宫颈癌或子宫内膜癌行保留盆底神经丛的患者，术后保留尿管5-7天，拔出前同B处理。腹腔镜术后注意事项三、可能并发症的观察及处理：1、膀胱损伤：2、尿管损伤：3、胃肠道损伤：4、血管损伤和出血处理：5、神经损伤：6、切口疝（肠管、大网膜）：7、皮下气肿：一般术后1-2天自行吸收，少数有明显、大面积气肿，则可以作血气分析，纠正酸碱平衡，以及纠正电解质等对症处理。对会阴气肿可以局部湿敷。8、麻醉后遗症，请麻醉科。结束O(∩_∩)O谢谢！！