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透析患者消化道出血亳州市人民医院赵振伶概述•维持性血液透析患者由于肾功能损害严重，贫血及营养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，Hp感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。•上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至可危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右。概述原因是多方面的，维持性血液透析患者发生上消化道出血的原因，除与原发或继发某些疾病有关外，还与尿毒症本身代谢异常和透析相关因素有关。常见原因1、出血素质：尿毒症患者血小板功能明显障碍，血小板第Ⅲ因子受抑制及凝血因子减少，均可造成出血。2、透析因素：对维持性血液透析患者，如肝素抗凝剂应用不当，会造成出血。3、消化道肿瘤：胃肠道肿瘤是造成出血的另一个原因，依赖透析长期存活的患者，肿瘤的发病率较一般人群高。4、上消化道炎症：维持性血液透析患者常引起胃肠道炎症，也是造成上消化道出血的原因。一．定义•上消化道出血：来自屈氏韧带以上的食管,胃和十二指肠以及胆道，胰腺疾病引起的出血，表现为呕血和黑粪。•下消化道出血：来自屈氏韧带以下的空肠，回肠、结肠和直肠的疾病，以便血为突出症状，可表现为柏油样，暗红，或鲜红色血便。二．临床症状•呕血与便血•周围循环衰竭•原发病的表现•发热•氮质血症•贫血三.辅助检查1.内镜检查是首选的诊断方法2.血管造影检查的应用3.胃肠X线检查的应用4.放射性核素检查的应用5.鼻胃管抽吸的应用6.血（便）常规、生化等(1)内镜检查是首选的诊断方法•对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在出血的24小时内进行急诊胃镜检查•在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结,直肠有否出血病变•在排除大肠疾病之后,考虑小肠是出血之所在,应进一步作小肠镜,小肠灌钡造影,血管造影和核素扫描等•注:绝大部分(90%以上)出血来自上消化道和大肠疾病(2)血管造影检查的应用•估计出血病变位于空肠或回肠,可选择肠系膜上动脉造影,对小肠肿瘤和血管畸形有诊断价值(3)胃肠X线检查的应用包括钡餐造影,小肠造影和结肠灌钡造影(4)放射性核素检查的应用(5)鼻胃管抽吸的应用四.诊断•（一）呕血，黑便与便血的分析•（二）大量出血的早期识别•（三）出血程度的估计•（四）病史是诊断的基础（一）呕血，黑便与便血的分析•1．呕血与黑便病变在幽门以上，特别是当出血量较多者，常有呕血，病变在幽门以下，如短期内大量出血反流入胃，可引起呕血，如出血量少而缓慢，则单纯出现黑粪。•2．便血排出的粪便混有血液，或便前，便后带血，均称为便血，一般是下消化道出血的表现。（二）大量出血的早期识别1、反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进2、出现周围循环衰竭症状3、快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳4、红细胞，血红蛋白与红细胞比容持续下降5、原无肾病者，尿素氮持续上升（三）出血程度的估计1.出血量达5ml时，潜血可阳性2.出血量达50～75ml时，可出现黑粪3.位于上消化道短期内超过250～300ml时，可呕血4.超过500ml时，可有头昏，乏力，心悸和心动过速，血压偏低5.大量出血可致急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症等（四）病史是诊断的基础•1出血方式•2伴随症状•3鉴别诊断1.出血方式•先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠，便血者出血位于结肠和直肠。2.伴随症状•(1)．有慢性,节律性上腹部痛史,常提示消化性溃疡,尤其是出血前痛加剧,而出血后减轻或缓解者•(2)．继发于饮酒,过度紧张,劳累,严重创伤,大手术后,严重感染,和服消炎止痛剂之后的出血,最可能是急性胃粘膜病变•(3).患有慢性肝炎,血吸虫病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾肿大者,最可能是食管胃底静脉曲张破裂•(4).慢性隐匿性消化道出血,伴有慢性失血性贫血者,胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者,应考虑胃肠道肿瘤•(5).反复便血,脓血便或粘液血便,伴有腹痛,腹泻者,应考虑炎症性肠病3．鉴别诊断•(1)呕血与咯血的鉴别•(2)上消化道出血与下消化道出血的鉴别•(3)单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致的上消化道出血之间的鉴别•(4)上消化道出血病因的诊断与鉴别消化道大出血的治疗一、一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情二、积极补充血容量输血，生理盐水消化道出血的治疗三、止血措施1.药物治疗去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入H2受体拮抗剂雷尼替丁或西咪替丁H+泵抑制剂洛赛克2.胃镜下止血喷洒止血剂、电凝、激光、微光3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.1~0.2单位/ml/min4.三腔二囊管压迫止血四、加强透析无肝素透析，腹膜透析预防•1、充分透析•2、定期检测凝血功能，适时调整抗凝剂用量•3、有消化道症状者行胃镜/HP检查,给予抑酸和杀HP治疗•4、教育患者有出血情况及时向医护人员反应