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第十九章镇痛药疼痛概述疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。疼痛概述疼痛分类：急性锐痛躯体痛慢性钝痛内脏痛神经痛镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。1、强镇痛药（麻醉性/阿片类/成瘾性镇痛药）2、解热镇痛药（非麻醉性镇痛药）本章所指镇痛药概念：1、激动中枢神经系统特定部位阿片受体2、缓解疼痛引起的不愉快情绪3、有成瘾性、依赖性药物依赖性药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。成瘾性药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。阿片受体和内源性阿片肽的发现1962年我国学者发现吗啡作用部位在中枢1973年Snyder发现阿片类物质作用为受体机制初步确定受体分布区域1975年脑内分离出内源性阿片样物质1992年克隆出三种阿片受体μ、δ、κ阿片受体①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高——与痛觉的感受和整合有关。②边缘系统及蓝斑核密度最高——与情绪、精神活动有关。③中脑盖前核与缩瞳有关。④延脑的孤束核与咳嗽反射有关。⑤脑干极后区与恶心呕吐有关。⑥迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。μδκ内源性阿片肽β-内啡肽脑啡肽强啡肽作用：对痛觉、神经内分泌、心血管活动和免疫反应起调节作用阿片类药物分类阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶阿片受体部分激动药：喷他佐辛阿片受体拮抗药：纳洛酮吗啡属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。可待因、罂粟碱吗啡—药理作用一、中枢神经系统1．镇痛强大对各种疼痛有效，慢性钝痛锐痛不影响意识和其他感觉维持4~6小时伴欣快感，有成瘾性机制：激活阿片受体2、镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。吗啡—药理作用3、抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。急性中毒主要死亡原因4、镇咳抑制延髓咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）吗啡—药理作用吗啡—药理作用5、催吐作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。6、缩瞳中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。吗啡—药理作用二、平滑肌兴奋作用胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱，抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。子宫平滑肌张力降低：禁用于分娩止痛吗啡—药理作用三、心血管系统吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。吗啡—药理作用四、免疫系统吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显。其机理与激动μ受体有关。吗啡—作用机制吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。吗啡—体内过程1、吸收：口服首关消除明显，常注射给药2、分布：少量通过血脑屏障，但足以发挥作用易通过胎盘屏障偏碱性：易随乳汁分泌3、代谢：肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。4、排泄：肾脏吗啡—临床应用1．镇痛适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。绞痛：合用解痉药（阿托品）心肌梗死注意：诊断明确用，短期用2．心源性哮喘左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心减负：扩血管、利尿改善通气镇静吗啡治疗心源性哮喘机理机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。吗啡—临床应用3．止泻：阿片酊对症：用于急、慢性消耗性腹泻感染性：抗菌治疗吗啡—不良反应1、治疗量：恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、胆道压力增高、直立低血压、免疫抑制2、耐受性、依赖性：常规剂量2~3周发生，停药产生戒断症状。3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮吗啡—禁忌症分娩止痛哺乳期妇女新生儿、婴幼儿呼吸系统疾病脑外伤可待因作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1／10左右。镇咳作用为吗啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。哌替啶度冷丁、麦啶药理作用特点：1.镇痛强度为吗啡的1/7－1/10，其余类似2.没有便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程哌替啶临床应用：1、镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用）2、心源性哮喘和肺水肿3、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉4、人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）美沙酮：镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。芬太尼：强效镇痛药（吗啡80－100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。二氢埃托啡：强效镇痛药，是吗啡的500～1000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。阿片受体部分激动药特点：以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。喷他佐辛（镇痛新）镇痛作用：激动κ受体和阻断μ受体。强度为吗啡的1／3。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。其他镇痛药——曲马朵μ受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用适用于中、重度疼痛罗通定有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛阿片受体阻断药—纳洛酮对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μκδ临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等记忆口诀：镇痛吗啡度冷丁镇静镇痛抑呼吸绞痛合用阿托品镇咳还用可待因1、吗啡能治疗心源性哮喘，其作用机制为（）A、有镇静作用，消除紧张情绪B、抑制呼吸中枢，缓解短促呼吸C、扩张外周血管，减轻心脏负担D、扩张支气管，增加通气量E、对心脏有正性肌力作用2、吗啡不具有下列哪一项作用（）A、镇痛B、镇吐C、抑制呼吸D、镇咳E、扩张血管3、吗啡的临床应用有__________、____________和_____________。4、关于吗啡的叙述，以下哪一项是正确的（）A、仅对急性锐痛有效B、对支气管哮喘和心源性哮喘都有效C、用于伴有头痛和颅内压增高的颅外伤病人D、急性中毒时可用纳洛酮解救E、急性中毒时用阿托品解救