宫颈癌的介入治疗

目录页（设计好之后可以删掉这个文本框哦）宫颈癌的介入治疗中国平煤神马集团总医院介入科李建军流行病学女性常见癌瘤，占全身恶性肿瘤11％，九大肿瘤之一。女性第二位（乳Ca第二）患病率：全国138.74/10万。死亡率：中国9.98/10万人口，占女性癌瘤死亡的18.39％（第二，胃癌18.72％第一）。年龄特点20岁少见40~60岁高峰，高发地区70岁仍多见。年轻化趋向（HPV、多因素影响）。宫颈癌的分型病理分型：1.宫颈鳞状细胞侵润癌（1）巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型（2）显微镜检：镜下早期侵润癌、宫颈侵润癌2.宫颈腺癌：（1）巨检：与鳞癌相同（2）显微镜检：粘液腺癌、宫颈恶性腺癌、宫颈腺鳞癌子宫颈角化型鳞癌子宫颈高分化腺癌宫颈癌的分期宫颈癌常见的转移1.直接蔓延最常见，向邻近器官、组织扩散。前、后、上、下、左、右浸润。2.淋巴转移局部浸润—淋巴管—癌栓—淋巴管内扩散一级组：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结二级组：髂总A、腹股沟深浅、腹主A旁淋巴结3.血行转移肺、肝、骨等子宫动脉造影+化疗药物灌注术+栓塞术器械导管选择：Cobra（C2）RC（RC2）RIMRH宫颈癌的TACE介入治疗回顾介入治疗在子宫颈癌上的应用大致经历了3个阶段第一阶段，始于1952年的姑息治疗阶段；第二阶段，始于1976年，应用于中晚期和复发子宫颈癌的姑息治疗阶段；第三阶段，20世纪80年代末期，介入应用于宫颈癌的术前新辅助化疗阶段。介入治疗优势(一)主要具有以下四大优势：①高浓度的化疗药物局部作用于瘤体，还延长了肿瘤细胞暴露于化疗药物中的时间，从而提高了杀伤肿瘤细胞的作用。化疗药物的抗癌效果在一定范围内与其浓度成正比，且局部高浓度用药比药物作用持续时间更加重要。在一定范围内局部浓度提高1倍，杀灭癌细胞的数量可提高10倍。还减少了药物与血浆蛋白结合的几率，同时也避免了药物代谢的首过效应，以及减少淋巴结转移和亚临床播散。②动脉给药定位准确，药物直接作用于瘤体，减少循环至全身组织的含量，从而降低了全身不良反应的发生。StreckerEP，HeberR，BoosI，etal．Preliminaryexperiencewithlocoregionalintraarterialchemotherapyofuterinecervicalorendometrialcancerusingtheperipheralimplantableportsystem(PIPS)：afeasibilitystudy[J]．CardiovascInterventRadiol，2003，26(2)：118．（二）③介入治疗使原发灶缩小或坏死，降低宫颈癌分期，创造手术机会,便于手术时分离宫旁组织，降低手术难度；同时也可减少术中出血。降低肿瘤细胞的活力，消灭微小转移灶，降低术中播散及术后转移复发的机率。④介入治疗还能增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，提高中晚期宫颈癌的综合治疗效果，提高患者的生存质量，对于年轻的患者更显重要。PaehmannK，CamaraO，KavallarisA，etal．Monitoringtheresponseofcirculatingepithelialtumorcellstoadjuvantehemotherapyinbreastcancerallowsdetectionofpatientsat-skofearlyI-e.1apse[J]．JClinOncol，2008，26(8)：1208．化疗术+栓塞术术中根据临床分期及癌灶染色情况将药物按需分配：1.IIa期的病例，将抗癌药物总量的2/3在子宫动脉下行支灌注栓塞，余药在子宫动脉主干进行灌注栓塞。2.IIb期及以上的病例，将抗癌药物总量的2/3在子宫动脉主干（子宫动脉下行支分出前0.5cm处）进行灌注栓塞，其余在髂内动脉前干灌注。化疗药物：一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康联合化疗方案：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇，顺铂+托泊替康、顺铂+吉西他滨栓塞剂：明胶海绵颗粒、PVA颗粒，子宫动脉内栓塞。介入过程介入治疗效果（1）介入治疗前后盆腔MRI比较。B.介入治疗前盆腔MRI示子宫颈肿瘤浸及阴道、宫旁组织;D.2次介入治疗后盆腔MRI示子宫颈萎缩,肿瘤明显消退。蒋天鹏,杨学刚等.宫颈癌（ⅡB~ⅢB期）动脉灌注化疗栓塞的临床疗效研究.实用放射学杂志,2015年02期,292-295页.介入治疗前/后肿瘤组织病理切片对比。A.介入治疗前:癌组织呈团絮状结构,明显异型性肿瘤细胞;C.术后:退变肿瘤细胞,核内空泡、核膜模糊。介入效果（二）一.134例经病理确诊的(ⅡB~ⅢB期)宫颈癌经导管肿瘤供血动脉灌注化疗,明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。介入治疗后2~3周有效率80.6%,CR6.0%,PR74.6%。104例介入治疗后行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，切除率77.6%术中见子宫颈切除肿瘤组织几乎都有不同程度的坏死。（数据来自贵阳医学院附属医院）二.近期疗效：子宫动脉化疗栓塞组瘤体消失17例（8.6％），无新的病灶出现，属于完全缓解。部分缓解169例占85.7％。无变化11例占5.6％，行宫颈癌根治术。无恶化病例。陈金龙,宫颈癌子宫动脉化疗栓塞后手术切除的疗效分析.河北医药,2015,37(9):1334-1336.不良反应子宫动脉化疗栓塞不良反应：（１）消化道胃肠反应：恶心、呕吐，对症处理３ｄ内缓解，一般１周后完全缓解。（２）白细胞降低，主要为骨髓抑制引起，经升白细胞治疗恢复正常。（３）盆腔疼痛，主要是子宫及瘤体缺血造成损伤，释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起，给予对症处理，均在１周内自行缓解。（4）其它如膀胱炎，直肠炎等，较少见，多为异位栓塞引起。介入治疗策略1.研究发现宫颈癌组织在介入术后48h之内已经开始坏死，而后坏死的癌细胞被吸收，残存的癌细胞被增生的纤维组织包裹，随着巨噬细胞的增加，以坏死的癌细胞吸收为主，持续至16-21天；因此宫颈癌介入治疗后二次治疗的时机定为介入治疗后2-3周。2.在介入治疗后2周左右，对宫颈癌灶进行详细的评估，具备手术条件的应尽快手术治疗。3.术前介入治疗的次数一般认为连续2次，评估宫颈癌灶仍无明显好转者，应改用其他治疗，如放射治疗。4.对于局部病灶较大、宫旁组织浸润范围不广或组织分化不良的病例建议选择一次性介入治疗，但用药要足量，同时实施动脉栓塞；对于临床分期较晚估计一次性介入治疗后难以达到手术目的的病例，建议选择持续性动脉化疗（动脉药盒植入）。介入VS放疗李高文,刘素云,陈志仁,等.晚期宫颈癌介入治疗与放射治疗的疗效对比分析.中国医学影像技术,2002,18(10):1043-1044.介入联合VS放疗1.联合组CR56例,PR35，近期有效率91.9%，（91/99），2.放疗组CR43例,PR32例，有效率为78.1%。（75/96）3.联合组高于放疗组（P=0.0012）。朱军,罗剑钩,张斐,等.经导管化疗栓塞联合放疗治疗中晚期宫颈癌.介人放射学杂,2010,19(3):194-197.介入VS化疗吴水平,吴光耀.介入治疗局部晚期宫颈癌患者的临床效果观察.实用癌症杂志.2015,30(4):503-505.复发宫颈癌的介入联合治疗放疗失败的主要原因为盆腔内复发，文献报告1年生存率15％一20％，5年生存率3.2％～13％。原因：①初次放疗时盆腔组织已经接受了50Gy的照射，达到正常组织的耐受剂量，再放疗并发症发生机率明显增高，可达30％～56％，受其限制，复发病灶所接受剂量难以达到有效的致死量。②由于初次放疗后盆腔组织纤维化，血供不丰富，肿瘤中心乏氧细胞对放疗不敏感，导致再放疗时放射敏感性降低。③常规放疗技术难以保护正常组织器官。介入联合放疗效果显著：1年生存率为59．2％，生存时间5～19个月，中位生存时间14．3个月。CR22.2％，PR593％，总有效率为81．5％。症状缓解率：腰骶疼痛714％(15/21)，下肢痛643％(9/4)，下肢水肿40％(2/5)。徐利明,吴超群王佩国,etal.适形放疗联合介入治疗宫颈癌放疗后盆腔复发的临床观察.中国临床肿瘤.2005,35(18):1035-0.37.介入对卵巢功能的影响1.FIGO推荐年轻的Ⅰb1/Ⅱa1(直径4cm)宫颈鳞癌患者可以保留卵巢。2.放疗虽疗效肯定,但卵巢对放射极为敏感,散射剂量达300cGy时即有卵巢早衰的倾向。3.动脉介入栓塞化疗对LACC患者的远期卵巢功能无明显影响,短期内E2水平下降,FSH水平升高,但具有可逆性,而静脉化疗并不影响卵巢功能。陈滢,王晶,杨赛花,等.动静脉不同途径新辅助化疗对年轻局部晚期宫颈癌术后患者卵巢功能的影响.医药导报.2015,34(3):344-346.吴良芝,李春梅,刘雯雯,等.局部晚期宫颈癌新辅助化疗分子疗效研究[J].中国实验诊断学,2010,14(5):738-741.介入，大伙的好帮手！谢谢聆听！