心肺复苏2017

2017心肺复苏全员培训急诊科一、背景及流行病学心脏骤停（SCA）发病数不断增加•每年心血管疾病死亡人数13,500000•OHCA发生率20-140/10万人心肺复苏（CPR）成功率没有明显提高•恢复自主循环约14%~30%•OHCA存活率2%-11%、长期存活率低于5%•美国每年CA发生率50万，存活率15%•中国80%以上CA发生在家中和院外，不足1%被救活•每年54万死于心脏猝死探索心脏复苏的其他方法……指南要兼顾公众……BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2010;81:1479–1487.低自主循环恢复率/成活率原因80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭第一目击者多不是医务人员CPR知识缺乏（未普及）•无法对CA的快速识别/确认•没有尽快启动EMSS•无调度指导下的CPR•没有高质量CPR•缺少自动体外除颤仪或者不会使用CPR指南如何兼顾公众参与各国CPR国民普及率美国：＞5000万人（1/4人口）接受培训，德国：掌握初级CPR是获得驾照的条件之一日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，年均15万人接受培训。中国：CPR普及率＜1%，•4二、相关概念心脏停搏（CardiacArrest,CA）是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无意识、无呼吸，无脉搏、无血压、无心音，心电图表现为一段较长时间内等电位线。心脏性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）心搏骤停的最恶劣直接后果是猝死；1970年WHO、1979年国际心脏病学会、美国AHA将猝死定义为：急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。其特点有三，①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的、由心脏原因引起的死亡。SCA后演变过程-黄金4分钟3-5秒………………黑蒙5-10秒………………昏厥、意识丧失15秒…………………出现阿斯综合征30-60秒………………瞳孔散大240秒…………………出现不可逆脑损伤360秒…………………出现脑细胞死亡600秒…………………脑死亡、植物状态•7以上各点以突然意识丧失、大动脉搏动消失呼吸停止最为重要。一旦考虑心脏骤停，立即行CPR心电图心脏骤停时的心电图类型分为三种：A、室颤：占80-90%；B、心电机械分离：C、心室停顿：心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群；10心室纤颤11心室停顿12心电-机械分离心肺脑复苏的意义CPR开始的时间CPR成功率1分钟＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％初级目标：自主循环恢复(Rosc)终极目标：存活出院次级目标：减少神经系统的损伤心肺复苏的目标ABC三、CPR技术及实施15技能大赛基础生命支持BLSBasiclifesupport高级生命支持ALSAdvancedlifesupport持续生命支持PLSProlongedlifesupport心肺脑复苏CPCROHCA-CPR的三个阶段技能大赛基础生命支持阶段BasiclifesupportBLS按压+通气+AED技能大赛BLSA-airwayB-breathingAEDC-circulationBLS的核心技术20基础生命支持（BLS）参与人员病人发病现场80%在院外急救人员：第一目击者（非专业、专业急救人员）第一目击者拥有的资源：双手、AED?21成人基础生命支持（BLS）步骤1、环境判断确保施救者和被施救者的安全222、病情判断判断意识轻拍双肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”10秒钟内完成同时判断呼吸重呼轻拍23病情判断触摸颈动脉搏动方法（专业人员）可用食指及中指指尖触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血。检查时间不能超过10s非专业人员无需掌握。24心跳停止判断（专业）颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。无反应、无呼吸、有脉搏有可能出现的几种情况AB无反应、无呼吸、无脉搏CD无反应、叹息样呼吸、无脉搏无反应、有呼吸、有脉搏263、高声呼救、启动救护体系如意识丧失，应立即呼救“来人呐！救命啊！！”来人呐！准备抢救！！拨打“120”：启动救护体系27注意确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来AED。对无反应的婴儿或儿童应首先行CPR，约5个循环后或2minCPR后再求救。283、摆放体位摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动29上肢平放于身体两侧心肺复苏体位30胸外按压血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压）。在进行CPR期间，CPR的时间长短可影响血流产生的机制，短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停跳时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。长时间的胸外按压产生的心排出量明显减低。4、胸外心脏按压——胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后唯一有效方法31胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式32c1按压部位33按压定位(一只手的食、中指放在肋缘下)34按压定位沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）35按压定位第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨36按压定位两乳头间(男性)37C2、按压深度2015（新）：应将成人胸骨按下5-6厘米。2010（旧）：应将成人胸骨按下至少5厘米。38C3、按压频率2015（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟100-120次按压的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：以每分钟至少100次的速率按压。按压和放松时间各占50%39C4、按压姿势掌根重叠交叉垂直以髋关节作支点双臂伸直双手掌根互贴垂直压下40错误1肘部弯曲41错误2手掌交叉42C5、用力方式双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压按压后必须完全解除压力，胸部弹回原位施救者在按压间隙，双手不能倚靠患者胸壁43C6、按压与呼吸比例30：230：2比15：2每分钟更多次的按压冠状动脉灌注压提高25%成人、无论双人或单人法均采用30：2连续五个轮回儿童、婴儿双人采用30：2；单人法均采用15：2对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者。2010年指南要求通气频率为每分钟8～10次，这次为了方便的学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）44轮换心脏按压当一位以上急救人员在场时，每2min或每5个CPR循环后，急救人员应轮换“按压者”，轮换应在5s以内完成。Ø每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于10秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间-急救人员疲劳导致按压频率和深度不足-急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的455、开放气道开放气道：贯穿复苏始终46A1、开放气道：手指或吸引清除口腔内异物头偏向一侧解除昏迷病人舌后坠47昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道48A2、压头抬颏、舌和会厌抬举、解除阻塞头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道49A3、托颌法506、通气（B）B：口对口呼吸迅速、简便、有效自主呼吸停止后的首选方法51B1、口对口呼吸的原理潮气量大：正常人潮气量500-600ml深吸一口气达1000ml—1500ml含氧量足：空气中含氧21%呼出的气体氧含量17%简便、快捷、高效52B2、口对口呼吸要点开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法：正常吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气时间：大约1秒53吹入气量：500-600ml有效标准：胸廓起伏吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、再吸气按压/吹气比例30：2缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀。正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法有效的人工呼吸即胸廓抬举2010NEW!54口对鼻呼吸指征：口腔外伤，牙关紧闭方法：仰头抬颏，封闭口腔口包鼻吹气55口对口鼻呼吸56B3、球囊—面罩通气5758B3、球囊—面罩通气方法：术者使用E－C技术将面罩固定于面部，另一只手挤压气囊，同时观察病人胸廓是否起伏。有氧—球囊（1L）挤压1/2，无氧—球囊挤压2/3，挤压时间超过1秒2020/2/11徐医附院急救中心59球囊面罩通气的优点和并发症优点•提供即刻通气•操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力•可以很好地支持短期通气•提供高浓度氧气•可被用于帮助自主呼吸潜在并发症•通气不足•胃充气(膨胀)60注意事项提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量616、除颤（D）80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤。除颤是对室颤最为有效的治疗每过一分钟，除颤成功的机会下降7%～8%室颤常在数分钟内转为心脏停搏猝死发作5分钟后，心电图显示室颤已衰弱为波幅很低，甚至已成一条直线，除颤已没有意义的，首选是高质量的胸外按压%分钟48121620开始高质量心肺复苏开始高质量心肺复苏没有心肺复苏63除颤电极的位置前电极右上胸锁骨下贴胸骨右缘-心底部侧电极左胸乳头下，中心点恰在腋中线-心尖部64室颤除颤能量选择只做一次除颤，单相波首次电击能量为360J，双相波选择首次成人电击能量一般为150~200J。如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J第二次能量应相同或者更高65注意事项1.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1ml静脉推注，使细颤波转为粗波后，电击除颤效果更好。2.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。国外已有多例火灾报道（主要在救护车及抢救室等狭窄空间内）66强调做一次除颤立即CPR，多次除颤延误CPR先除颤还是先按压的问题争论？只除颤一次只是在BLS阶段，在ACLS阶段，如果床旁心电监护显示病人室颤，照样可以反复多次电击除颤。67胸前叩击也可能恢复窦性心律，室颤、无脉性室速安全有效（在没有除颤仪时）高质量CPR的5个指标快速按压：频率达到100~120次/分用力按压：深度5.0~6cm让胸廓充分回弹：完全释放不离位尽量减少中断按压：时间＜10秒钟避免过度通气：缓慢通气至抬起停69心肺复苏有效指标①可触及大动脉搏动；②病人口唇、颜面部转红；③瞳孔反射恢复；④自主呼吸开始出现73婴幼儿心肺复苏74评估意识和反应75循环评估：≥5秒，≤10秒非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态，单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行5个循环的CPR后EMSS专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉76建立血循环-胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR77定位：婴儿，双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。78婴幼儿心外按压79掌上双指按压法：适用于新生儿、小婴儿80托抱胸外按压双指按压法：适用于新生儿、小婴儿81双拇指按压法：用于新生儿、婴儿82儿童心外按压单掌按压法：适用于1-8岁83双掌按压法：适用于8岁以上84按压通气比：1人进行成人心肺复苏：30:22人进行成人心肺复苏：30:21人进行儿童心肺复苏：30:22人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：185CABDE-A:airway开放气道86878889建立呼吸-口对口呼吸方式：-＜1岁：口对口鼻-＞1岁：口对口频率：-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性90BLS成功标志—自主循环恢复复苏成功转入第二阶段—第二个ABCD（加强阶段ALS）A：人工气道的建立：B：确认气管位置、正压通气C：继续不间断胸外心脏按压。D：静脉通道、药物应用、给氧、心脏监护。9