心肺复苏后昏迷患者预后评估

心肺复苏后昏迷患者预后评估内容提要一、心肺复苏后的转归预后二、昏迷患者神经学结果预测心肺复苏后的转归类型1.清醒。2.死亡。3.大约10％开始昏迷的患者，半年内神经系统预后好。对于昏迷患者的预后判断有重要的临床和经济学意义！美国神经学会(AAN)2006年7月发布了心肺复苏后昏迷幸存者预后判断指南。2015年中华医学会神经病学分会神经重症协作组从临床征象、神经电生理、神经生化和神经影像4个方面对心肺复苏后昏迷进行评估，达成了专家共识。心肺复苏后的不良预后可定义为:死亡1月后无意识6个月后意识无恢复或严重残疾。不良预后复苏参考标准分类指标第一类积极复苏第二类争取复苏第三类不予复苏心脏停搏时间(分)4－66－3030基础生命维持时间(分)2020－5050自主呼吸出现时间(分)2020－6060脑干功能出现时间(分)脑干反射大多出现，明确持久30－40(分)脑干反射部分出现，反复、不稳定40－120无脑电图表现Ⅰ－Ⅱ级Ⅲ－Ⅳ级Ⅴ级评估的手段临床征象神经电生理神经影像神经生化标志物GCSGCS-PEEGCTMRI脑代谢O2\CO2\PH\脑温脑干脊髓反射与运动BAEPMRADSA神经内分泌神经功能缺损SEPTCDrCBF神经生化生活质量HRV脑灌注脑弥散ICP有创/无创昏迷患者神经学结果预测1、神经学评估2、癫痫发作或癫痫持续状态3、EEG4、诱发电位5、神经影像学检查6、血及脑脊液生物标志物停搏前病因开始CPR时间长短,非低温治疗患者评估1、神经学评估心脏骤停后昏迷病人若超过72小时瞳孔对光反射消失（FPR0%，95%CI0%~8%）、GCS运动评分≤2分（FPR0%，95%CI0%~6%），或复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态，预示预后差(A级推荐，Ⅰ级证据)；24小时后没有前庭眼反射（FPR0%，95%CI0%~35%）或48小时后角膜反射消失（FPR0%，95%CI0%~22%）可作为预测不良结局的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）。2.癫痫发作或癫痫持续状态肌阵挛癫痫持续状态定义:昏迷病人自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛。心肺复苏后24h出现肌阵挛癫痫持续状态的病人预后差（FPR0%，95%CI0%~3%）(Ⅰ级证据)ROSC后经过亚低温治疗的患者癫痫持续状态对于预测不良结局有帮助。3、EEG心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。心肺复苏后24h，脑电图显示α昏迷模式；心肺复苏后72h，持续痫样放电;心肺复苏后1〜7d，脑电图无反应性或BSR增高可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，II级证据）。心肺复苏后24〜48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅲ级证据）。脑电图结果可能会受到药物影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐，专家意见）。4、诱发电位异常的诱发电位和不良结局相关。心肺复苏且未经过亚低温治疗者，24～72h后，短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)双侧N20皮质反应双向缺乏能预测不良结局(A级推荐,Ⅰ级证据)，但双侧N20存在并不意味预后良好。心肺复苏后7d，双侧N60（或N70）存在或MMN(失匹配负波)存在可作为预测患者意识转清的指标（B级推荐，Ⅱ级证据）。如果有亚低温疗法影响时，SSEPs预测的精确性如何还未进行足够的研究。5、神经影像大多数的神经影像研究都是对大脑进行磁共振成像（MRI）及计算机断层摄影术（CT）检查。MRI检查发现广泛的皮质及皮质下损害都和不良神经学预后相关。心肺复苏后2~5d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低（650×10-6mm2/S）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅱ级证据）。CT成像有各种CT参数都和不良结局相关:比如大脑灰质白质霍斯菲耳德氏单位比率的定量测量和大脑结构的定性描述。非增强CT扫描也能提供关于结构损伤、中风，或颅内出血的信息，这些疾病都可能引发心脏骤停。心肺复苏后72h头颅CT显示脑水肿，即基底节层面灰/白质密度（CT值）比（GM/WM）下降（1.22）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅰ级证据）。6、血及脑脊液生物标志物生物标志物是由濒死神经或大脑神经胶质细胞：神经元特异烯醇化酶[NSE]，星形胶质源性蛋白[S-100B]，神经胶质原纤维酸蛋白[GFAP]，CK-BB释放，并要在血或CSF中能检测得到的，才能作为神经学结局的标志物。生物标志物最主要的优点是其水平不会受到镇静或神经肌肉阻滞剂的干扰，并通常能在心脏骤停后数天内应用。神经元特异烯醇化酶[NSE]是最有希望的脑损伤血浆生物标志物，据报道对于心脏骤停后在24及72小时此检测可以预测不良结局。血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)：CPR后每日检查中1～3次血清NSE水平33μg/L,可准确预示不良预后(证据水平B)心肺复苏后血清NSE浓度增高（24h33μg/L、48h65μg/L、72h80μg/L），可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。研究1．一般资料55例因非神经系统疾病致心肺骤停，经心肺复苏后恢复自主循环(ROSC)仍处昏迷状态，但接受ICU系统治疗后脑复苏预后明确的患者。男性31例，女性24例，年龄15～85岁，平均(53.9±20.9)邵朝朝，尤荣开．神经元特异性烯醇化酶对心肺复苏后脑复苏预后的评估作用．浙江医学，2007,29（6）：552-553结果血清星形胶质源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B浓度增高（72h0.7μg/L）可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。血清神经胶质原纤维酸蛋白(GFAP)检测ROSC后12h,24h非低温治疗者和48h低温治疗者。GFAP0.1ng/dL,6个月神经功能预后差-KanekoT,KasaokaSetal:Resuscitation.2009Jul;80(7):790-4.jp低温治疗患者评估（1）SLSEP双侧N20消失，神经生物化学标志物的NSE（24h≥52.4μg/L）或S-100B（24h≥0.18~0.21μg/L）浓度升高（A级推荐，Ⅰ级证据），QEEG的BIS值为0(B级推荐，Ⅱ级证据）在低温（32~34℃）过程中仍可作为预测不良预后的指标。（2）临床征象（瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态）、脑电图（全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电、无反应性）和神经生物化学标志物（NSE在48h≥81.8μg/L或72h≥78.9μg/L，S-100B在48h≥0.3μg/L)只有在复温后才能作为预测不良预后的指标（A级推荐，Ⅰ级证据）。GCS运动评分≤2分在复温后可作为预测不良预后的指标（B级推荐，Ⅰ级证据）。（3）GCS运动评分≤2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重（A级推荐，Ⅰ级证据）。CPR后昏迷幸存者预后判断法