心肺复苏后的高级生命支持

心肺复苏后的高级生命支持薛欣盛CPR“生存链”•①迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统；•②早期CPR，强调胸外按压；•③快速除颤；•④有效的高级心血管生命支持（ACLS）•⑤全面的心脏骤停复苏后期救治恢复自主循环(ROSC)判定方法•脉搏和血压•PetCO2突然持续增加（PetCO2≥40mmHg）•自主动脉压随监测的有创动脉波动建立高级气道•声门高级气道或气管插管•用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图•每分钟8~10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压纠正可逆病因•-低血容量•-缺氧•-酸中毒•-低钾/高钾血症•-低体温•-张力性气胸•-心脏填塞•-毒素•-肺动脉血栓形成•-冠状动脉血栓形成复苏后综合征•发生心跳呼吸骤停的病人，在采取有效的心肺脑复苏措施后，虽然自主血压恢复，但仍有数小时的昏迷，并常伴有数天的多器官功能障碍。主要原因为再灌注损伤所致。•①昏迷、抽搐、发热；②低血压、休克、急性左心衰竭，心律失常；③呼吸功能不全；④急性肾功能衰竭，水电解质紊乱；⑤胃粘膜损害，应激性溃疡和肠出血等，并可造成肠道细菌移位。高级生命支持•自主循环恢复患者易在复苏后首个24小时内死亡，将患者转送至具有心脏骤停复苏后综合治疗条件（包括救治急性冠脉综合征、神经系统疾病，低温救治）的医院或重症监护室。•治疗措施应包括心肺复苏和神经系统支持，应根据指征提供低温治疗、经皮冠状动脉介入治疗及脑电图检查等。高级生命支持•心（循环）—恢复自主循环后，使心肺功能及重要器官血流灌注达到最佳状态。•肺（呼吸）—合理使用机械通气，尽量减少肺损伤。•脑（神经）—控制体温以促进神经功能恢复•降低多器官损伤的风险，支持器官功能。•客观评估预后循环支持•尽可能明确心跳停止原因–复苏后临床医师必须评价患者的心电图、X线胸片、血电解质和心脏相关的生化指标，–鉴别和治疗任何与心脏、电解质、肺、突发的神经系统病变有关的心律失常，尤其是室性心律失常，维持钾、镁于正常水平•恢复器官和组织的有效灌注对CPR的成功至关重要，但理想的血压和血流动力学参数并不能代表生存率的提高循环支持•血流动力学监测–中心静脉导管–有创动脉压–漂浮导管•血流动力学支持–肾上腺素–多巴酚丁胺–主动脉球囊反搏呼吸支持•机械通气–根据患者的血气、呼吸频率和呼吸功调节机械通气支持的力度–避免正压通气造成静脉压和颅内压的增加•加强气道管理、早期非抗生素积极的防治肺部感染•尽早脱机脑复苏•保证合适的脑部灌注压–维持平均动脉压和减少颅内压•癫痫–持续床边监测脑电图，及早发现无明显临床症状的癫痫发作，并给予处理亚低温•时机：尽早•目标温度：33～34℃•维持时间：至少维持24h•复温：复温至36℃应不少于８小时•并发症：凝血障碍、恶性心律失常和感染全身器官功能支持•控制高血糖，避免低血糖•防治应激性溃疡，尽早肠内营养•监测肝肾功能损害客观评估预后•CPR预后影响因素1、基础疾病2、复苏过程是否及时有效3、复苏后是否存在低血氧、低血压、心律失常、发热、抽搐、酸碱失衡•缺血缺氧性脑病(20%)：运动性共济失调、癫痫、精神症状、智力下降、近事遗忘、植物状态不予复苏指令DNR•医学要求对晚期临终病人均应积极进行CPR。临床尚存在几个伦理学问题应酌情对待–1．CPR滥用：如晚期恶性肿瘤、慢性尿毒症等。不是救治而是延长死亡过程–2．缺乏病人本人的意愿，行为的被动性。–3．医生对CPR的理解和判断力不同。对已患不可逆转基础疾患的病人、明知其不可为而为之并不符合病人利益。关于神经科心跳骤停危险人群的筛查