心肺复苏指南(2010年版)

前瞻心肺复苏指南（2010年版）南京市第一医院史宏伟•2005年的《心肺复苏指南》中,仍存在较多悬而未决的问题•AHA正着手制订2010年国际心肺复苏指南,预定将于2010年10月正式出台•新指南的主要变动包括CPR的优先次序、低温治疗,以及复苏后管理•40多年过去了,心肺复苏(CPR)的预后仍令人失望图1美国心脏协会2010年《心肺复苏指南》制定进程（注:ILCOR,国际复苏联络委员会）（一）心肺复苏优先次序的选择•专家达成的共识：•及早除颤的重要性达成共识•现有指南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时,假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器,急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器•当院外心跳骤停事件发生时未被目击,尤其是快速反应时间超过5分钟者,推荐先给予CPR然后再给予电击除颤优先除颤还是做CPR？•如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难•统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性心室颤动(VF)波形的研究进展•给选择除颤的时机提供了新的思路•研究表明,ECG波形与心肌的血流具有明显的相关性•根据心室颤动(VF)波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤•如果电击除颤很有可能终止当前的VF,那么就应立即除颤;如果当前电击除颤终止VF的可能性低,那么立刻进行CPR,改善冠脉灌注,准备电击除颤,这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。AMSA技术用于除颤治疗有望能在2010年的心肺复苏指南中得以推荐•Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展•组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤•整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段•AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员给予除颤•否则,不考虑除颤,继续给予CPR（二）亚低温治疗•低温治疗是指控制性降低机体体温•低温治疗同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点•主要保护机制包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶反应、降低再灌注期间脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等•减少脑缺血后神经元细胞凋亡,减轻脑白质损伤同时抑制星形胶质细胞增殖•据报道低温治疗应在缺血损伤后尽早进行,开始越晚,治疗效果越差•缺血后损伤过程持续数天,延长低温治疗的持续时间可能对患者有益•目前,心肺复苏的质量均不尽如人意,且复苏成功后的脑损伤也很常见•低温治疗有望成为新的复苏措施之一,改善心跳骤停的预后•2002年《新英格兰医学杂志》同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停患者低温治疗的两项临床研究•复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能,低温治疗再次引起了广泛的重视•美国心脏协会在2005年《心肺复苏指南》中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗•低温治疗再次成为CPR领域的新热点,并将在2010年指南中得到进一步的认可。低温治疗存在的问题1.全身性降温好还是局部低温(如选择性头部降温)好?•目前研究基本集中在全身性降温治疗•但脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官•2.是早期还是晚期低温治疗好?•在欧洲通常是采用复苏成功30分钟全身低温治疗•3.低温治疗的持续时间多长为宜?•欧洲的临床研究采用12～24小时的低温治疗,是否为低温治疗的最佳时间?目前尚没有明确的临床证据•4.低温治疗的最佳温度控制在多少?•32～34℃,最佳的低温温度目前尚未有明确的定论•在2010年指南最终公布前,AHA的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论•当前专家们已达成共识:越早越好!心脏骤停患者的亚低温治疗方法•在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个难题？•动物研究证实:低温治疗时间延长至48小时,其神经保护性作用可能持续到1个月以上•2005年《心肺复苏指南》•对于心跳骤停复苏后的患者,如血流动力学稳定,自发产生的轻度低温(33℃)无需复温治疗•对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至32~34℃,共持续12~24小时,对患者的恢复有益(Ea级)亚低温治疗的禁忌证•18岁•孕妇•药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷•心源性休克•平均动脉压90mmHg•体温30℃等等降温方法•冰袋•装有循环冷却剂的冰毯•通过颈动脉冷却液体灌注•一侧颈动脉体外冷却血液灌注•具有化学冷却作用的头盔•含-30℃溶液的冰帽•冰水鼻腔灌洗•理想的低温诱导方法和时间仍无定论,也是目前研究的主要方向。（三）复苏后管理•国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节•2010年的指南将会强调复苏后管理的重要性并做出明确的建议目前采用消极的治疗手段•静脉通路•血管活性药物•对症处理欧洲正在进行一项临床治疗研究----主动的治疗•对发生心跳骤停的患者,无论是否复苏成功,还是正在进行复苏•首先送人心导管室进行PCI治疗•研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后•证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后。2010年指南关注微循环灌注情况•旧指南关注动脉压、心脏指数等在内的血流动力学•2010年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明•着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题,在微血管水平上改善组织的灌注（四）CPR后恶性心律失常现状与进展•1.CPR后心律失常的类型和病因•最常见的恶性心律失常是室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)和心室颤动•原因:1.原发性心脏病2.心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱3.高钾血症、体温过低、大量心脏兴奋剂4.缺血一再灌注损伤2.恶性心律失常的药物治疗•2005美国心脏协会《心肺复苏指南》建议:•CPR时,如果24次电击、持续的心肺复苏和应用血管升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在,应考虑给予抗心律失常药物胺腆酮•近年各相关指南建议胺腆酮作为治疗恶性心律失常的首选药物•有人提出在猝死二级预防中应使用胺腆酮•猝死高危者一级预防;心梗或心衰者射血分数(EF)35%;微伏T波电交替;频发非持续性室速没有条件接自动除颤器(ICD)植入治疗的患者•胺腆酮和硫酸镁合用美托洛尔•交感风暴----反复发作性的室性心动过速/心室颤动•广谱和多重电生理作用β受体阻滞剂•美托洛尔0.1-2mg/次β受体阻滞剂•抑制自律性、触发性、折返性三种机制•全身性的抗交感效应•提高心肌缺血耐受性3.体外膜肺氧合治疗（ECMO）•冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的血液供应未改善•扩大心脏骤停患者的“救治窗口”---即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术•解决心肌的血液供应问题•只是一种短期生命支持的方法探索之路任重道远•临床实践建立在经验基础之上•科学研究少•2010年的指南将会强调心肺复苏的优先次序、低温治疗,以及复苏后管理谢谢！