心肺复苏新标准与正确实施

心肺复苏新标准与正确实施成都德瑞心血管病医院心外科四川省医学科学院四川省人民医院ICU四川省急救中心培训部王道庄概述心肺复苏（CPR)及时总心跳呼吸骤停——采取准确恢复生命活动措施（时/后）括有效建立人工循环——血液流动CPR缺一不可进行人工通气——血液氧合▲所有急救技术中最基本最急迫的救生术▲不需高深理论复杂设备与技术▲只要按照规范化流程标准实施■CPR简史现代CPR的建立——复苏学第一个里程碑▲1958PeterSafar“重新发现”口对口人工呼吸CPR首选人工通气方式结合▲1960Kouwenhovenet.al.ECCM复苏成功14/20口对口人工呼吸▲现代复苏三要素ECCMDs■CPR规范▲建立现代CPR基本程序ABCD▲CPR分期BLSALSPLS■CPR指南1966美国国家科学院——CPR技术标准化1974AHACPR指南地区性1992EPCCPR指南▲《InternationalGuidelineforCPRandECC2000》得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金标准”首次提出“围心搏骤停期”新概念现代CPR第二个里程碑▲2005CPRandECC国际共识对《Guide2000》进行修正补充■CPR存活链——生命链AHA1992提出及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素评估意识呼吸循环脑保护开放气道人工循环胸外按压降温药物手法清除异物人工气道电击起搏药物心电监测(头部全身)开胸心脏按压人工呼吸准备体外循环口对口球囊－面罩机械通气主动脉内球囊反搏处理复苏后综合征病因鉴别治疗评估内稳态维护脏器功能营养代谢支持防治感染CPR一体化流程成人BLS■评估识别判断SCA▲非医护人员无呼吸（听/看/感觉）无咳嗽启动EMSS无躯体活动CPR无刺激反应▲医护人员“四无”＋检查脉搏——CPR《Guide2000》——无呼吸※《Guide2005》——临终呼吸——SCA标志■患者置放复苏体位背部硬物支持■开放气道（Airway,A）▲手法——解除舌后坠仰头抬颈法仰头举颏法托下颌法▲人工气道ETT※固定免移位其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）▲清除口腔/气道异物※与CPR同位施行■人工通气（Breatning,B）▲方式口对口口对鼻口对气管切开口球囊面罩ETT▲通气频率8～12b/min▲通气持续时间《Guide2000》——2s/b《Guide2005》——1s/b▲吹（通）气潮气量无O2供——10ml/kg《Guide有O2供（FiO240%)——6～7ml/kg2000》▲吹（通）气注意点口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）密切接触——吹（通）气不漏气▲是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工呼吸可不作《Guide2000》但不能不作ECCM《Guide2005》▲球囊面罩通气《Guide2000》效果等同ETT通气《Guide2005》“金标准”▲吹（通）气有效评估指标胸廓起伏运动感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流▲提倡使用隔离装置进行人工通气▲ETT指征非侵入性措施无法保证通气《Guide2000》缺少保护性反射※插管操作中断人工呼吸不30sec▲人工通气有效/成功的关键保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道适宜的通气频率均匀持续通气方式恰当的潮气量供气※困惑以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?■人工循环（Circulation,C）▲ECCM血流发生机制〇心泵学说——1960Kouwenhoven〇胸泵学说——1980Rudikoff主流学说按压部位胸骨下部确定方法〇手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点交点上方放两横指指上缘置手掌根于胸骨〇成年男性两乳头连线胸骨部按压手法〇两手重叠将患者〇两臂伸直与地面垂直胸骨垂直〇利用上半身重量与腰背肌力量向脊柱〇以髋关节为支点按压按压频率成人100b/min《Guide2000》儿童120b/min《Guide2005》按压力度《Guide2000》胸骨下陷4～5cm——《Guide2005》作功周期按压（时限）：放松（时限）＝1:1按压注意点〇按压应有节奏有规律〇避免冲击式〇按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位〇持续有力快速按压继以突然放松按压与通气比次成人15:2——《Guide2000》30:2（15:1）——《Guide2005》儿童5:1——《Guide2000》15:2——《Guide2005》※减少ECCM中断时间与次数确保CPP水平ECCM禁忌证——OCCM指征※ECCM有效/成功关键部位——较易掌握按压频率——较难掌握做功周期——较难掌握力度——极难掌握按压部位骨性标志确定培训按压频率——节拍器现场使用徒手“盲”按——难掌握培训按压做功周期均无参照现场指南要求——胸骨下陷深度按压力度——培训估计患者体重现场指导器统一力度※困惑〇“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？〇同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？〇如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？人体重量目标压力（±5％）儿童40公斤/90磅23公斤/50磅体小成人55公斤/120磅32公斤/70磅中等成人75公斤/165磅41公斤/90磅体大成人90公斤/200磅50公斤/110磅超大成人100公斤/230磅51公斤/120磅▲新法CPR《Guide2000》；可改善血流灌注插入压腹式CPR（IAC－CPR）心脏按压放松阶段按压腹部压腹部位：腹正中线，剑－脐中点评价：所有临床研究证明：院内复苏效果优于标准CPR院外复苏未显示明显优越性（ClassⅡb）高频（快速按压）CPR按压频率120次／min评价:有可能会改进CPR效果还需进一步研究确定（Classindeterminate）主动加压－减压CPR（ACD－CPR）血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR法国巴黎——最有前景的结果：使用ACD－CPR后存活率由2％（7／377）升至7％（17／373）评价：实验室及临床研究已证实：ACD－CPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况临床应用的长期预后优于标准CPR（Ⅱb类）同步通气－按压CPR（SVC－CPR）:加大按压时胸内压力的增加实验研究证实SVC－CPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论评价：临床研究未能证实SVC－CPR有任何优于标准CPR之处。相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状况与存活率方面优于SVC－CPR（Classindeterminate）阶段性胸腹加压－减压CPR（PTACD－CPR）：结合了IAC－CPR与ACD－CPR方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（Classindeterminate）。气背心CPR采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。评价：初步结果显示气背心CPR确可提高患者6h内存活率24h存活率改善不明显长期存活率尚需进一步研究（Classindeterminate)机械CPR手动胸外按压器自动评价：有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善（Classindeterminate）咳嗽CPR(Cough-CPR)咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血条件：心跳骤停目击下发生患者意识尚未丧失能有力咳嗽充分合作一般在心停跳前10～15sec可行新法CPR总评价《Guide2000》额外力量可能会使CPR时CO增加20％～100％，但此水平仍显著低于正常COCA早期应于益处最大不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR《Guide2005》ACD＋吸气阻力阈－CPR与SCPR对照试验：改善血流动力学ROSC率显著改善24h存活率ACD-CPR与SCPR对比：10项试验（n=4164）mo分析院内存活率未能提高出院存活率▲OCCMOCCM——可获最大CO——提供几近正常的心脑灌注ECCMOCCMCO36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBPE-O差异不大E-O差异不大SDP为OCCM1/3为ECCM3ⅩCBF1h后仍为对照值50％胸内峰压V峰压不颅内峰压★CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照)几种常用心脏按压技术与正常心脏比较MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏100100ECCM-CPR3~40~30(平均9)SVC-CPR4~110~30(平均9)IAC-CPR20~2513~28ACD-CPR3030OCCM-CPR6060ECCM存活率5％～15％新法CPR——改善不显改变观念OCCM存活率28％～58％遗憾——OCCM——目前未广泛使用1960年代推崇——OCCMECCM转变——也许是一错误※重拾OCCM——可能能抢救成活更多CA患者首选ECCM优缺OCCM同时尽快准备开胸(15～20min)首选ECCM效果不佳果断OCCM评估CA治疗早期应用OCCM必要性研究强烈强调——OCCM——不能作为长时复苏无效后——最后手段首选OCCM指征▲胸廓畸形▲胸外伤肋骨折气胸▲胸部贯通伤▲急性心脏压塞▲大量胸腔积液▲大量心包积液▲低体温开胸方法气管插管控制通气快速消毒左前胸4或5肋间切口纵行剪开心包按压心脏方式单手按压法双手按压法推压法后续处理补行消毒严密止血不急于关胸观察胸腔闭式引流■除颤（Defibrillation,D）▲胸前捶击（心前叩击）VT窦律——有效率11％～15％胸前捶击（5～15J）VF终止——有效率极低简便快捷无害SCA《Guide2005》考虑使用无Ds▲DsDs——终止VF最有效方法1992年以后研究显示药物使SCA复跳可能性已大大降低※《Guide2000》建议——〇发现SCA——立即Ds〇Ds由原ALS提前进入BLS并成为其重要组成部分〇5min内快速Ds系最需优先达到目标理由与依据〇VF——SCA最常见类型80％〇VF——数分钟内心室停搏〇VF最有效治疗——Ds〇VF——存活率随Ds推迟下降※Ds——生命链中最关键一环早期除颤Timeismostimportant■时机每延迟1min——成功率7％～10％VF-Ds间期(min)存活率(%)1/2100194550±7309～1110120～5▲AED20世纪80年代后期始用为早期除颤提供有利条件与可能CPR成功率提高2～3Ⅹ▲PAD提高院前CPR存活率※《Guide2005》对Ds最大最重要的修改〇BLS阶段Ds只进行一次〇立即行SCPR〇避免中断ECCM■药物应用（Drugs,D）用药目的提高血管灌注压增加MBF、CBF提高室颤阈为除颤创造条件▲E收缩周围血管增加中心血容量提高DAP，不增加RAP——CPP作用增加颈内A血流使VF波由细变粗有利Ds剂量——争议大〇SDE——0.5～1.0mg/次/3～5min〇HDE——1.0mg/次/3～5min※《Guide2000》《Guide2005》〇仍推荐SDE〇不推荐HDE但可接受〇SDE无效可考虑HDE需权衡利弊〇HDE需进一步临床循证研究〇E仍为CPR首选用药▲V比E更有效对难治性VF作为CPR一线药物更好2个剂量V＋1mgE《Guide2005》剂量40U（一个剂量）单用▲阿托品作用〇解除迷走N张力加快窦房率〇改善房室传导功能〇抑制腺体分泌保持呼吸道通畅〇缓解支气管痉挛有利肺通气剂量1mg/5min总量0.04mg/kg禁忌ROSCHR快——相对合并AMI——绝对▲氨茶碱使用安全CA《Guide2005》可以考虑剂量0.25～0.5/3~5min※过大——可能诱发VF▲利多卡因治疗室性心律失常主要药物处理VF一线药物可作Ds前用药剂量1～2mg/kg用法20～50mg/mini.v.2~4mg/miniv.