糖尿病肾病的透析

糖尿病肾病的透析特点及应对策略王丽山东省千佛山医院血透室内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施埃及墨西哥巴西巴基斯坦日本德国俄罗斯美国中国印度成人糖尿病：百万中国是糖尿病大国中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。2007年中国糖尿病的发病率是9.7%，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示，我国18岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6％，约1.139亿人。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，“东亚病夫”的噩梦似乎再次降临。令人震惊：中国糖尿病发病率超11%本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。本次研究随访了98658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，2010年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过3亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与2007年相比短短3年中国就增加了2200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。中国人BMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。40%的18-29岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”血管性疾病是糖尿病主要并发症糖尿病肾病——发病率1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%约30%DMDKD占ESRD的1/3-1/2血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏糖尿病肾病病因和发病机制多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。1．遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，提示遗传因素。2．肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。3．高血糖造成的代谢异常4．高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。5．血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。糖尿病肾病分期（Mogensen）I期II期III期V期IV期肾小球高滤过和肾脏肥大期GFR约150ml/min无明显组织病理学损害正常白蛋白尿期,UAER20µg/min或30mg/24hGFR增高或正常约130~150ml/minGBM开始增厚和系膜基质增加早期DN,微量白蛋白尿期,UAER≥20µg/min≥30mg/24hGFR大致正常约130ml/minGBM增厚和系膜基质增加明显,部分小球结节性硬化临床DN,大量白蛋白尿期,UAER≥200µg/min或≥0.5g/24hGFR明显下降约60～130ml/min结节性肾小球硬化,毛细血管腔闭塞,肾小动脉硬化、玻璃样变,肾小球部分毁损ESRD期（尿毒症期）GFR呈进行性下降，晚期10ml/min大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、毁损PrimarySecondaryTertiaryDNDPrevention病理光镜早期肾小球增大足突增宽、间隙变窄、GBM增厚晚期弥漫病变结节病变两者重叠玻璃样变或渗出病变（缺血）肾小管萎缩，TBM增厚血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致动脉硬化尿白蛋白持续200g/min，尿蛋白定量0.5g/24h，GFR开始下降，大部分病人血肌酐维持正常，出现高血压，水肿。临床期糖尿病肾病1.氮质血症，水肿及高血压加重GFR将以平均每月1ml/min的速度下降2.同时合并其他微血管合并症包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变晚期糖尿病肾病糖尿病肾病的临床诊断多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官损害(眼底)除外其它肾脏病一般不需要肾穿刺DN发病率在欧美国家，DN是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。欧美以IDDM引起多见，患者年轻；中国则NIDDM，年龄大，合并症多。往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施DN保守治疗饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.dα-酮酸控制血糖：首选胰岛素控制血压：CCB，ARB，ACEI，利尿剂DN特点糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化因此，糖尿病肾衰应早期透析。终末期DKD透析治疗的时机选择其他ESRDDN（5期）严重水钠潴留Ccr＜10ml/min，10～15ml/min﹥15ml/minScr800umol/L442umol/L内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施DKD肾脏替代治疗方式的选择腹膜透析血液透析、血液滤过肾移植或胰肾联合移植DN患者腹透好还是血透好？腹膜透析血液透析心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子较好心血管稳定性差，小分子清除效率高可能被迫停止（腹膜炎、导管等）长期治疗方式操作简单，基层家中可操作，失明求人来院就诊，交流，压力小不用肝素，减少出血风险需要肝素透析液丢蛋白无蛋白丢失不需AVF血管差，AVF困难胰岛素用量↑，少低血糖，高渗昏迷易低血糖，低血压腹内压增加，并发疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染腹膜透析方法早透析控制血糖无菌操作处方：1.5%-4.25%PD液2L日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾。并发症体位性低血压高血糖、血脂异常感染营养不良超滤或毒素清除差内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病血液透析特点南京军区总医院DKDMHD患者83例（1998-2009）中位数年龄62岁（42.3）DM12年DN→ESRD2.5年心脏并发症53%长期管：13例；23例多次内瘘手术1年、3年、5年、10年存活分别85%、68%、46%和33%非DNMHD分别90%、86%、73%、61%近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤糖尿病肾病血液透析特点中日友好医院75例DKDMHD患者并发症例心血管事件：37（心衰34例，心脏猝死3例）脑血管事件：7（脑出血3例，脑梗死4例）糖尿病足坏死：6营养不良：3高血钾：3视网膜病变失明：20DKD血液透析特点DKDMHD患者5年生存率美国USRD数据2008：25-27%（42-44%）澳大利亚：42%日本:47%DKD血液透析特点--血管通路终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通路问题突出1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟2.动-静脉瘘：可能失败或无法使用3.移植血管寿命短4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染5.长期留置导管：感染、血栓形成DKD血液透析特点--抗凝剂DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大肝素首剂2500U,维持量1250U/h，根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000U，并酌情追加内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施并发症之一---低血压低血压心肌收缩力下降贫血、低蛋白自主神经病变脱水量大于血管再灌注减慢超滤透前不用降压药低温、高钠、碳酸盐透析改善贫血、吸氧、血管活性药透析前胰岛素调整并发症之二---高血压容量负荷增加肾素分泌增多高血压交感神经兴奋EPO副反应血管内皮功能紊乱控制干体重多种降压药物联合并发症之三---心脏病变心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、钙磷、甲旁亢血压异常贫血、酸中毒RAAS激活交感兴奋控制血糖、血压、电解质充分透析纠正贫血、甲旁亢并发症之四---低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强胰岛素清除和降解减少低血糖透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗监测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第3-4小时补充并发症之五---营养不良营养不良糖异生肌肉分解透析不充分炎症状态胃肠功能紊乱肠外营养充分透析胰岛素控制血糖糖尿病MHD患者常见死亡原因急性左心衰并肺水肿心肌梗塞，因为无痛易被漏诊心律失常脑梗塞脑出血感染，糖尿病足等肿瘤，营养不良预后及其影响因素DKDMHD患者10年生存率较非DKD患者低(33%vs60%)病死率高的主要原因之一是心血管疾病肥胖与营养不良进一步增加死亡风险提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率强化对心脑血管并发症的治疗个体化透析方案正确选择开始透析的时机：早充分透析：水、各种毒素营养支持：营养透析护理工作的重要性：宣教，密切观察，及时处理