血管认知障碍

血管性认知损害定义(NINDS/CNS，2006)VCI是指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现，其范围囊括了VCIND、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍。Stroke.2006;37:2220-2241VCI的新理念LancetNeurol.2008Mar;7(3):246-255.血管性认知功能损害(VCI)是最常见的认知损害类型Vascularcognitiveimpairment:currentconceptsandclinicaldevelopmentsPaigeMorhouse,KennethRockwood—2008年3月最新综述柳叶刀神经病学分刊比利时Hachinski教授在血管认知障碍方面做了大量的工作，创立了Hachinsk缺血量表。担任《STROKE》杂志总编，国际卒中协会主席，国际血管行为和认知疾病学会主席。“VCI”先驱2005年ThomasWillis奖获得者VCI的历程1899年1969年1974年1985年1993年1997年Mayer-Gross描述血管性痴呆(VaD),以便于与老年性精神病相鉴别动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征Hachinski等提出多发梗死性痴呆（MID)和Hachinski缺血量表(HIS).Loeb提出适用广泛的VaD概念.Petersen提出VCI新概念.Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害(VCI),又称血管性认知功能障碍.Stroke.2006;37:2220-2241VCI是指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现，其范围囊括了VCIND、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍。明确定义VCIND:非痴呆性血管性认知功能障碍“亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。”中国卒中杂志.2006;1(11):757.第五条认知功能损害的防治地位未被重视认知功能康复躯体功能康复误区：重躯体，轻认知Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念血管性认知功能损害的专家共识.中华内科杂志.2007.46(12)：1052-1055.VCI定义中国血管性认知功能损害专家共识组提出：VCI是由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与AD伴发。VCI是对血管性痴呆血管性认知功能损害的专家共识.中华内科杂志.2007.46(12)：1052-1055.VCI充分体现预防理念早期干预VCI的价值启示：痴呆一旦发生，许多脑功能将不可逆转。进展为痴呆前，及时采取干预措施是关键。中国防治认知功能障碍专家共识VCI概念的意义强调血管性认知功能损害可以被诊断和干预用VCI也可以发现其他可防治的、不符合痴呆标准但是严重的认知功能损害中华内科学杂志.2006;45(2):171-173—2006年2月血管性认知功能损害的专家共识—2007年12月《血管性认知功能损害的专家共识》“应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的”纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向.中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.一种疾病一种综合征欧洲纵向痴呆研究－痴呆亚型分布近半数痴呆患者为血管性、老年性混合原因斯德哥尔摩老年病学研究中心L.Fratiglioni教授痴呆患病率－有/无卒中史的差异有卒中史的老年人痴呆发生率更高，且发生时间更早(10年）年龄/教育/卒中史对痴呆风险的联合影响无论年龄、教育程度如何，卒中史都使痴呆风险大大增加卒中后认知功能损害(PSCI)：高发生率卒中后1月：70%24月内：10-70%法国里尔大学医院H.Henon教授结论•痴呆：多为混合病例，75岁以上老年人中70%发生痴呆（其中半数为多种原因导致的）•卒中与痴呆－卒中后痴呆危险增加，尤其在较年轻的（60-75岁）以及教育程度较低的老年人中－卒中后CIND的风险增加，尤其是CIND进展为痴呆的风险增加•卒中后一个月内有10-70%的人发生认知损害，发生率受诊断工具的影响较大，MoCA量表灵敏度高，能筛查出更多的轻、中度认知功能损害患者患者人口学特征•增龄•教育程度低•卒中病史•卒中前已有认知损害•血管性危险因素：高血压、糖尿病、房颤、心肌梗死、心律失常、心衰卒中特征•卒中病灶体积大•左半球卒中•皮质区受累－至少1个认知域受损的认知损害发生在～74%的皮质卒中患者～46%的皮质下卒中患者～43%的幕下卒中患者•多发性梗死灶•战略性梗死神经影像学特征全脑萎缩灰质萎缩白质改变隐匿性脑梗死结论•卒中后认知损害对生存和功能预后产生不良影响－高病残率－高死亡率－高住院率•卒中后认知损害/痴呆的预测因子包括患者人口学、卒中以及影像学特征–卒中后认知损害与卒中后痴呆有着共同的危险因素，大多数病例的神经精神损害特点为皮质下多于皮质卒中后认知损害/痴呆的机制•脑血管病变的直接作用•与AD病理之间的交互作用•之前症状性或无症状性脑病事件的积累合并血管病变的类型•皮质梗死•小的深部梗死•白质疏松•CADASIL•淀粉样血管病•以上联合Thediagnosisofvasculardementiaisdifficultinepidemiologicstudies.（ClassificationofvasculardementiaintheCardiovascularHealthStudyCognitionStudy.Neurology.2005May10;64(9):1539-47.）在流行病学研究中血管性认知功能障碍的诊断还远远不够。VCI确诊患者仍然只是尽管关注程度有所提高，但是诊断如何？工具如何？诊断标准不统一识别工具不够有力HIS：HachinskiIschemicScore对于VaD的诊断标准DSW-Ⅳ:美国精神病诊断与统计手册第4版的VaD诊断标准ICD-10:国际疾病分类第10次修订本的VaD诊断标准NINDS-AIREN：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准ADDTC：加利福尼Alzheimer病诊断和治疗中心的VaD诊断标准传统的识别工具低敏感性（Sensitivityandspecificityofnewlyproposedclinicalcriteriaforpossiblevasculardementia.Neurology.1997Sep;49(3):690-4）敏感性和特异性低MMSE：简易智能量表目前临床最常用灵敏度低；文化差异影响大；记忆力检查，如命名测验过于简单；语言项目占绝大部分，非语言项目少；难以体现干预作用MMSE量表有待于一种更强有力的识别工具的推出提高VCI诊断率的新武器蒙特利尔认知评估量表（MoCA)选择高效的识别工具，以提高VCI诊断率最早由NasreddineZS等人研制国内已有文献报道的地区：北京地区重庆地区广州地区MOCA量表中文版：良好的信效度和敏感性MoCA量表灵敏度明显高于MMSE量表冰山三：现行治疗认知功能损害的药物有哪些？钙离子拮抗剂（尼莫地平）胆碱脂酶抑制剂（多奈哌齐）兴奋性氨基酸拮抗剂（美金刚）具有循证医学证据药物：麦角碱类、抗氧化剂、雌激素替代疗法、非甾体抗炎药、他汀类药、中药缺乏循证医学证据的药物临床常用的治疗药物：中华内科学杂志.2007;46(12):1052-1055预防VCI的关键是在早期识别和控制血管危险因素。血管性认知功能损害的专家共识VCI的防治措施从血管角度干预最有意义胆碱脂酶抑制剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙离子拮抗剂唯一一种从血管角度对认知损害进行干预的药物（多奈哌齐）（美金刚）（尼莫地平）尼莫地平健康血管病变血管性痴呆死亡VCI神经病变卒中美金刚多奈哌齐不同的时机，不同的药物摘自：McNeilC：阿尔茨海默病，一个未解的迷，NIH出版社95；3782，1995乙酰胆碱酯酶抑制剂阻滞乙酰胆碱酯酶的活动乙酰胆碱酯酶突触前神经元乙酰胆碱突触后神经元安理申乙酰胆碱酯酶降解乙酰胆碱胆碱脂酶抑制剂增加神经递质－乙酰胆碱的浓度—多奈哌齐治疗认知损害的机制兴奋性氨基酸拮抗剂NMDA：天冬氨酸—美金刚治疗认知损害的机制从神经细胞角度发挥作用而非血管角度美金刚的化学结构NMDA受体及其结构钙离子拮抗剂—尼莫地平血管/神经双重保护作用改善脑供血保护神经元作用于血管平滑肌，扩张血管，增加脑血流拮抗神经元细胞钙内流引起的钙超载作用于生化过程，抑制脑内过氧化，减少自由基的产生尼莫地平Cochrane循证医学中心荟萃分析尼莫地平——从血管角度对认知损害进行干预的药物