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第三章糖代谢紊乱教学目的掌握：糖尿病的主要代谢紊乱生物化学检测，糖尿病的分型熟悉：血糖浓度的调节；血糖的来源与去路主要内容1血糖的来源与去路，血糖浓度的调节2高血糖症与糖尿病的分型；3低血糖的定义和分类4糖原累积病的分型及其临床体征；概述正常情况下，血糖浓度保持动态平衡。血糖（Glucose）是反映体内糖代谢状况的常用指标临床上常见的糖代谢紊乱主要是血糖浓度过高（高血糖症）和过低（低血糖症）重点：糖尿病引起的高血糖症及相关的实验室检查；简述低血糖症和先天性糖代谢异常第一节血糖及血糖浓度的调节血糖是指血液中的葡萄糖，血糖的检测主要就是检测血液中的葡萄糖。空腹血糖：3.9-6.1mmol/L，邻甲苯胺法：3.9-6.4mmol/L一、血糖的来源和去路概述：血液糖浓度取决于血糖的来源和去路的平衡。血糖的来源受到机体是否进食的影响，血糖的去路则主要受制于机体能否很好地利用血糖。（一）血糖的来源1碳水化合物的消化和单糖的吸收：是糖的主要来源。2糖原的分解：是空腹时血糖的直接来源。3糖异生：4其他己糖（果糖、半乳糖）转变葡萄糖。（二）血糖的去路1有氧氧化：是血糖的主要代谢去路。2合成糖原：是糖的储存形式。3转换成非糖物质或其他糖类衍生物如：PRO、TRIG、AA4从尿排出：另外，在糖代谢途径中还有磷酸戊糖旁路，可生成NADPH。是生物合成的还原剂。食物糖肝糖原非糖物质分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类、氨基酸代谢CO2+H2O肝、肌糖原其它糖脂肪、氨基酸血糖总结消化吸收二、血糖浓度的调节升高血糖的激素：胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素。降低血糖的激素：胰岛素。（一）、降低血糖的激素1胰岛素（insulin)是胰岛β细胞分泌的一种蛋白质激素；靶器官：肝、骨骼肌和脂肪；生理作用：促进组织细胞摄取葡萄糖，促进肝糖原的合成或转换成脂肪储存，抑制糖异生，刺激蛋白质合成并抑制蛋白质分解，是体内唯一降低血糖的激素胰岛素的化学结构、合成（1）人胰岛素含有51个氨基酸，分子量为6000，由A、B两条肽连组成，肽连之间由二硫键连接而成。（2）常用从猪、牛胰腺提取纯的胰岛素来治疗糖尿病患者，现考虑到容易产生胰岛素抗体，提倡使用重组胰岛素，1964年我国首先合成胰岛素成功。（3）前胰岛素原胰岛素原(proinsulin)胰岛素(insulin)C肽（C-peptide)胰岛素的释放（1）刺激胰岛素分必的因素：高血糖、氨基酸、胰高血糖素、和药物（2）抑制胰岛素分必的因素：低血糖、生长抑素和各种药物（3）胰岛素分泌呈两时相脉冲式：静脉注射葡萄糖后1-2min内是第一时相，10minn内结束。呈高而尖的分泌峰；第二时相持续60-120min，直到血糖水平恢复正常，代表了胰岛素的合成和持续释放能力。（4）2型糖尿病只保留第二时相反应，而1型糖尿病患者两个时相反应均没有.胰岛素的降解胰岛素的降解：半衰期为5~10min胰岛素作用的机制：（自学）（一）、降低血糖的激素2胰岛素样生长因子（IGF）主要有IGFⅠ和IGFⅡ。IGFⅠ缺乏可引起生长迟缓。（二）、升高血糖的激素1胰高血糖素2肾上腺素3生长激素4皮质醇胰高血糖素(glucagon)胰高血糖素：由胰岛α细胞分泌的一种含29个氨基酸残基的多肽。作用：促进肝糖原分解和糖异生，也促进肝脏生成酮体；可促进脂肪分解。胰高血糖素的分泌主要受血糖浓度调节，如果胰岛素不足又继发胰高血糖素浓度升高，将增加高血糖症和酮症酸中毒发生的风险。肾上腺素（epinephrine)肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素，促进肝糖原分解而升高血糖。肾上腺素在胰高血糖素分泌受损时，是上调血糖水平的关键激素。生长激素(growthhormone)生长激素是由垂体分泌的一种多肽，促进糖异生和脂肪分解，拮抗胰岛素的促组织细胞摄取葡萄糖作用。皮质醇(cortisol)皮质醇促进糖原分解和糖异生，也促进蛋白质和脂肪分解肾上腺皮质功能亢进患者，可致高血糖症。（三）其他影响糖代谢的激素1、甲状腺激素（thyroidhormone)2、生长激素释放抑制激素(growthhormonereleaseinhibitinghormone;GIH)第二节糖尿病一、糖尿病（DiabetesmellitusDM)的定义是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病。DM临床以高血糖症为主要表现。二、糖尿病的分型基于病因学糖尿病共分成四大类型：1.1型糖尿病:包括免疫介导糖尿病和特发性1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊类型的糖尿病4.妊娠糖尿病（GDM）另外：空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）作为DM的前期阶段，统称为糖调节受损（IGR），可单独或合并存在。三、几种类型糖尿病主要特点免疫介导糖尿病具有以下特点：①任何年龄均可发病，但典型病例常见于青少年。②起病较急。③血浆胰岛素及C-肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态。④β细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出自身抗体。⑤治疗依赖胰岛素为主。⑥易发生酮症酸中毒。⑦遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型有很强关联.三、几种类型糖尿病主要特点1.2特发性1型糖尿病：临床症状与1型DM相同，但血清中检测不出免疫抗体，也无HLA基因型相关特点。2.12型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素作用不足是主要发病机制。2.2胰岛素抵抗：胰岛素受体缺陷所致靶细胞对胰岛素的反应低下，不能将胰岛素信息转换为生物效应的现象。三、几种类型糖尿病主要特点2.32型糖尿病的特点：（1）常见于肥胖的中老年成人（2）起病较慢，有的甚至患病多年仍不能确诊，这加大了并发症的风险（3）血浆胰岛素水平可正常或稍高（4）自身抗体呈阴性（5）单用口服降糖药一般可以控制血糖（6）很少出现自发性酮症酸中毒，常因感染等应激因素而继发酮症酸中毒，（7）有遗传倾向，但与HLA基因型无关妊娠期糖尿病指在妊娠期间发现的糖尿病，包括任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，但已知糖尿病伴妊娠者不属此型。在分娩6周后，应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：糖尿病；空腹血糖损伤（IFG）；糖耐量减退（IGT）；正常血糖。四、糖尿病的主要代谢紊乱（一）糖尿病时体内的代谢紊乱1在糖代谢上，主要是葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝糖原降解和糖异生增多，引起血糖升高。2在脂肪代谢上，由于胰岛素/胰高血糖素比值降低，脂肪分解加速，使大量脂肪酸和甘油进入肝脏。过多的脂肪酸再酯化成甘油三酯，并以VLDL的形式释放入血，造成高VLDL血症（lV高脂血症），脂肪分解同时产生大量酮体进入血液，造成酮症，进一步发展成酮症酸中毒。3在蛋白质代谢上，蛋白质合成减弱，分解代谢加速，这是病人体重减轻的重要原因。（二）糖尿病并发症时体内的代谢紊乱1糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)昏迷：严重失水、代酸、电解质紊乱、Hco3-减低、昏迷2糖尿病非酮症高渗性昏迷3糖尿病乳酸酸中毒昏迷4糖尿病慢性并发症：长期高血糖使蛋白质发生非酶促糖基化反应，引起大血管、微血管和神经病变。五、糖尿病的诊断1985年WHO的诊断标准：FPG≥7.8mmol/L或2小时血糖≥11.1mmol/L1997年WHO修订标准为：FPG≥7.0mmol/L；2小时血糖≥11.1mmol/L糖尿病的典型症状：多尿、多饮、多食和体重减轻和尿糖阳性。妊娠糖尿病的诊断标准筛选：1.对所有24周～28周孕的、具中高危妊娠期糖尿病倾向的妊娠妇女进行筛查。2.空腹条件下，口服50g葡萄糖。3.测定1小时血浆葡萄糖浓度。4.若血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl），则需进行葡萄糖耐量试验。诊断：1.空腹早晨测定。2.测定空腹血浆葡萄糖浓度。3.口服100g或75g葡萄糖。4.测定3小时或2小时内的血浆葡萄糖浓度。5.至少有两项检测结果与下述结果相符或超过，即可诊断：时间100g葡萄糖负荷实验*75g葡萄糖负荷实验*血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95mg/dl)1小时10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)2小时8.6mmol/L(155mg/dl)8.6mmol/L(155mg/dl)3小时7.8mmol/L(140mg/dl)——6.如果结果正常，而临床疑似GDM，则需在妊娠第三个三月期重复上述测定。注：*一些专家推荐130mg/dl*100g和75g葡萄糖负荷试验均可，目前尚无统一标准，多数采用75g进行负荷试验。空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准空腹血糖损伤(IFG)空腹血浆葡萄糖浓度在6.1～7.0mmol/L（110～126mg/dl）内时，即可诊断。糖耐量减退(IGT)1.空腹血浆葡萄糖浓度＜7.0mmol/L（126mg/dl）。2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血浆葡萄糖（2h-PG）在7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dl）。检测结果同时满足以上两项时，即可诊断。注：*2003年美国糖尿病协会(ADA)推荐降低IFG诊断标准的上限为5.6mmo/L（100mg/dl）。六、糖尿病的实验室检查和监控一、血清葡萄糖测定二、葡萄糖耐量试验三、血清胰岛素测定及胰岛素释放试验四、血清C-肽测定五、血清糖化血红蛋白测定六、糖类检查项目的选择和应用（一）、葡萄糖测定(glucose,Glu)血糖是指血液中的葡萄糖。空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。血糖测定对于糖代谢情况的判断及糖代谢紊乱相关疾病的诊断有重要价值。糖尿病最常用检测项目。血糖测定的临床意义一、升高：轻度增高为7.0-7.8mmol/L，中度为8.4-10.1mmol/L，重度为10.1mmol/L；肾糖阈值为8.88mmol/L。1、糖尿病：1型和2型糖尿病2、内分泌疾病：巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素病3、应激性高血糖：颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞4、药物影响：噻嗪类利尿剂、口服避孕药5、其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息6、生理性增高：饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张血糖测定的临床意义二、降低轻度3.4-3.9mmol/L，中度2.2-2.8mmol/L，重度1.7mmol/L1、胰岛素过多：胰岛素用量过多、口服降糖药过量、胰岛B细胞瘤、胰腺腺瘤2、缺乏抗胰岛素激素：肾上腺皮质激素、生长激素3、肝糖元贮存缺乏性疾病：重型肝炎、肝硬化、肝癌4、其他：长期营养不良、饥饿、急性酒精中毒建议进行FPG或OGTT筛查的人群1.所有年满45周岁的人群，每三年进行一次筛查。2.对于较年青的人群，如有以下情况，应进行筛查：（1）肥胖个体，体重≥120%标准体重或者BMI*≥27kg/m2；（2）存在与糖尿病发病高度相关的因素。（3）糖尿病发病的高危种族（如非裔、亚裔、土著美国人、西班牙裔和太平洋岛屿居民）。（4）已确诊GDM或者生育过9kg体重的胎儿。（5）高血压症患者。（6）HDL胆固醇水平≤0.90mmol/L(35mg/dl)或TG水平≥2.82mmol/L（250mg/dl）。（7）曾经有IGT或者IFG的个体。（二）、葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)：在口服一定量葡萄糖后2h内作系列血浆葡萄糖浓度测定，以评价不同个体对血糖的调节能力的一种标准方法。（二）、葡萄糖耐量试验耐糖现象：正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平。耐糖异常（糖耐量降低，IGT）：当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平。当空腹血糖正常或稍高偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用此实验来明确诊断。即诊断